您關心到小孩的發育嗎？談性早熟

■臺北總院小兒科門診護理師呂秀春

近年來兒童性早熟現象越來越普遍，年齡也有越來越提前的趨勢，通常在兒科內分泌門診常見到父母驚慌失措描述他們的女兒胸部有硬塊，非常焦慮擔心是不是太早熟、會不會影響孩童的身高問題？是不是可以控制及治療？
性早熟的患者，剛開始身高可能特別高，其體內不僅性荷爾蒙分泌增加，生長激素也常一併增加，因而導致骨骼提前癒合，病童常常在兒童階段就達到生長高峰，甚至可能在10歲前，身高發展就開始延遲、停滯，且出現早熟的特徵，此時的孩童，常常必須以青少年的外表，童稚的心靈去面對外界事物。
學齡的女孩由於月經提早來潮，加上身體外觀的改變常常引起同輩孩子的嘲笑，不但影響病童心理的健全發展，也讓父母不知如何處理，以下是兒科內分泌門診針對兒童性早熟常見的問題及解答，與大家一起分享並一同關心兒童早熟的問題：

Q：什麼是正常的身體發育(Physical Grown)？
A：人的一生中，有兩個快速成長時段：除了出生六個月內，另一時段則是青少年期。青少年期最明顯的身體變化是身高、體重、身材比例與第二性徵的發育。這些改變都受中樞神經系統與內分泌系統的嚴密控制及調節。
就女孩而言，其成長陡增期一般是始於9～11歲間，尖峰期平均是12歲。接著，成長速率緩慢下來，在15～18歲時完全停止。男孩的成長陡增期比女孩晚二年，但持續時間較長。男性成長陡增期始於11～14歲，15歲達尖峰，續而緩慢下來，終止於20或21歲。隨著身高與體重的改變，身材比例也會發生變化。

Q：第二性徵發育過程是如何演變？
A：正常青春期發育，與內分泌系統的荷爾蒙息息相關。因為荷爾蒙的調控是經由下視丘分泌性腺釋素(GnRH)，刺激腦垂體分泌性腺促素(有濾泡促素FSH和黃體促素LH)，再刺激男孩的睪丸和女孩的卵巢，分別分泌睪固酮(testosterone)或雌激素(estrogen)，而作用於身體的標的器官，產生第二性徵，並加速身高的生長及代謝速率。第二性徵出現，男生最先是睪丸變大，接著有陰莖變長、變寬，陰毛增多變密，最後是變聲，長鬍鬚。而女生則是由乳房開始發育(即胸部有硬塊，常被家長以為是腫瘤，左右發育不一定平均，有時由單邊出現)、接著有陰毛，腋毛的產生，之後才會有月經。台灣女生平均約在九歲半時乳房開始發育，初經是十二歲半。男生則約在十歲三個月時陰莖開始變長，十一歲至十四歲之間睪丸快速變大、顏色變深、皺摺變多。
青春期的發生與下視丘(hypothalamus)的性釋素(GnRH)分泌有關。性釋素的釋放多寡，是下視丘受刺激與抑制交互影響的結果。正常兒童期下視丘是受抑制的，所以很少產生性釋素。不論提早或正常，青春期開始後，黃體釋素(LHRH)刺激腦垂體使LH及FSH呈現脈衝式分泌，LH及FSH進而刺激卵巢及青春期的發展。
所以，不論卵巢或睪丸，LH及FSH刺激性類固醇的合成、生殖細胞成熟、濾泡發育及精子生成。並且這個下視丘－腦垂體軸系統受到性類固醇和抑制素(Inhibin)對下視丘及腦垂體的回饋所調控。

Q：什麼是父母所擔心的性早熟？
A：由於正常孩童青春期發育年齡有很大的差異，因此要界定多早發育為性早熟並不容易，尤其是種族不同時更困難。但一般認為性早熟男性為9.5歲前，女生為8歲前出現第二性徵。

Q：為什麼會發生「性早熟」？
A：提早的性早熟可能有很多原因，可能是由於性腺、腎上腺素，或下視丘腦垂體性腺軸的障礙所導致。
真性性早熟(true percocious puberty)源自下視丘腦下垂體性腺軸過早活化，造成性腺提早成熟及第二性徵的提早發育。
假性性早熟(precocious pseudopuberty)或不完全性早熟(incomplete precocious puberty)與真性性早熟是不同的，因其沒有提早分泌的性腺激素；
有不少提早性荷爾蒙過度產生的兒童案例通常是因卵巢或睪丸的腫瘤、腎上腺素過度增加、或因雄性素、動情素的外因來源所造成。

Q：為什麼越來越多的兒童性發育提前？
A：近年來，世界各地兒童性發育提前明顯增加，最主要原因為濫用藥物，兒童無意中接觸了使用不當的藥物，而干擾內分泌，然而環境污染，或食用的牛肉和禽肉受到雌激素污染，還有一些日用化學品也可能會導致發育失調。96年6月在波士頓舉行的內分泌學會年會上，科羅拉多大學醫學院的克利福德˙布洛克博士，也提到由於使用含有薰衣草油和茶樹油的洗髮精，幾個男孩胸部明顯變大。所以兒童性早熟會越來越多，其與環境息息相關。

Q：性早熟會對兒童有何影響？
A：如果青春期提早來，快速生長荷爾蒙的分泌會刺激骨骼成長而長期整個往前移，體內性高，而性早熟者骨骼年齡超前，雖然一時長的比別人快，卻提早把以後要長的用掉了，超前越多、停得越快：因此青春期前長得太快，反而令人擔心。如果一個女孩在七歲時月經來，大概九歲不會再長高了，因為通常月經來的時候骨骼年齡已達十二、三歲，女生在骨骼年齡十四歲時、男生十六歲時已達身高發育的百分之九十八，以後就幾乎不太再長了，因此性早熟可能會使身高反而變矮。

Q：性早熟的診斷？
A：在評估與診斷上，詳細的病史，包括家族史、過去病史、飲食及藥物史和理學檢查包括性器官、身高、體重，是非常重要的，當然最好有一系列的生長曲線可供利用(如身高、體重、頭圍等)，此項可由國人之兒童健康手冊之記錄得知。
進一步的實驗檢查包括了
(1)骨骼年齡的判斷(bone age骨齡，一般之性早熟之骨齡會超前二歲以上)，
(2)相關荷爾蒙之血液分析(如LH黃體激素、FSH濾泡激素、性腺荷爾蒙、甲狀腺荷爾蒙等)，影像學的評估(如性腺超音波檢查、大腦核磁共振掃瞄等)，並且可以利用LHRH、GnRH來評估(3)下視丘一腦下垂體一性腺軸之整體功能等。

	Angel	附註
骨齡	10 y
子宮齡	9.5-10 y	3.2cm
卵巢齡	9.5-10 y	1cm
Lhrh	8.84	<10，所以先飲食控制
血糖		OK
膽固醇		OK
腦下腺		OK

  Q：性早熟要怎樣治療？
A：性早熟的治療是直接針對已知的特定原因來處理，中樞因素(central origin)的性早熟可予以每月皮下注射類黃體化荷爾蒙釋放激素(luteinzing hormone-rele-asing hormone；LHRH；Lupron)之合成物，此類合成物可調節腦下垂體的分泌，治療後能使青春前期之生長趨於正常。當呈現適當的年齡時間時，即停止治療以使青春期的變化再度開始。同時也應尋找可能導致性早熟的原因並處理之如腫瘤等。

Q：怎樣照顧性早熟的孩子？
A：給予性早熟的孩童一個簡單、真實的描述所發生的事情。告訴孩子有關性早熟孩童的問題。讓孩童知道他自己的情況是可被治療及有希望改善。
此外，關心孩子是否因性早熟而被欺負或是否因性早熟而產生的心理偏差問題。醫生會建議家長要注意以下情況：
‧成績不理想、退步。
‧在學習過程中或學校裡，常發生問題。
‧對日常生活中的活動缺乏興趣。
‧沮喪。

有以上情況，家長與老師可能要做一些溝通，要如何去因應，並且讓小孩很勇敢面對自己的問題及處理。首先共同目標是保護孩子：從詳細地告訴有關性早熟的知識及建立他們的自信心及自尊心。支持小孩目前的情形，不要太注重於孩子的外表，多給予讚美，例如：當在學校成績或各項活動有好的成績時，以及支持孩童多參與其它不同的活動。
最重要的事是牢記性早熟的孩子是可以治癒的。不但醫生能幫助孩子，維持他們的高度潛力，並且能使小孩面對因性早熟所帶來的心理及社會問題。

認識失智症

認識失智症

什麼是失智症？

失智症是用來描述一種漸進式功能退化症狀的名詞。當醫師診斷病患是罹患失智症時，這表示病患可能出現了明顯的記憶力衰退、智力喪失、思考障礙、社交及情緒功能障礙以及出現異常的行為。

通常我們會發病患的第一個症狀是，病患會經常遺忘最近發生的事情，以及有困難去處理日常生活作息、及過去熟悉的工作。對病患本身可能會出現的有個性改變、行為改變、失去判斷力、說話時找不到合適的字眼來表達、思考障礙或是對於一些指示無法遵從。

失智症有很多不同的導因，最常見的是退化性失智症，其中最常見的是阿茲海默氏症（Alzheimer's Disease），另外還有路易氏失智症（Dementia with Lewy Bodies）及額顳葉失智症（Frontotemporal Dementia）。阿茲海默氏症是一種大腦漸進式退化（neurodegeneration）的疾病，它侵襲大腦中對於思考、記憶及語言的部份。這種疾病的發生是漸進式的，同時病患的病情也是慢慢的變壞。

阿茲海默氏症之問題行為
癥狀	發生率（﹪）
冷　　漠	（apathy） 70
激　　動	（agitation）60
焦　　慮	（anxiety） 45
易　　怒	（irritability） 42
憂　　鬱	（depression） 38
過度活動	（motor behavior） 38
失去控制	（disinhibition） 36
食慾改變	（appetite change） 31
夜晚行為	（night behavior） 24
妄　　想	（delusions） 22
幻　　想	（hallucinations） 10

其次是血管性失智症（也稱為多發性腦梗塞失智症），是造成失智症第二大原因。

其他造成失智症的原因還包括巴金森氏症及其他腦部疾病。

哪些人會得失智症？

　失智症會發生在任何人身上，但大部分好發於65歲以上的老人。但也有極少數患者是在30歲、40歲或50歲左右即得到失智症。

失智症會遺傳嗎？

　那要看失智症發生的原因；研究顯示有三分之一左右的阿茲海默氏症患者有家族關連，他們的父母親或兄弟姊妹可能曾經患有或正患有阿茲海默氏症，但因阿茲海默氏症常發生於老年人，所以他的家族病史容易被忽略。

失智症的病程

　每一個失智症患有時會改善，有時又會重複回來。失智症之病程可短至2年，但也可能拖到20年之久。

可以做哪些努力？

　過去以來，大部分的失智症並沒有被治癒的方式。然而，藥物以及一些非藥物治療可以“改善”一些患者的部分症狀。

　言語及心理上的支持對失智症患者、家屬及照顧者而言幫助很大。只有持續不斷的支持，才可以讓他們更有信心的去面對失智症。

　　　失智症常見的症狀

記憶喪失

　失智症最主要的症狀就是記憶喪失，我們經常會發生健忘的事情，但是失智症的健忘與一般人的健忘不同；他們的記憶喪失是持續性、漸進性而且不是偶爾才發生的。這些會影響他們的工作或家庭的功能，有時會找不到回家的路，更嚴重的會忘記如何穿衣服、吃飯或如何洗澡。

失智症的早期症狀通常是模糊不清且不會立即被發現。通常病人看起來只會有一些記憶上的問題，尤其是近期發生的事件特別容易忘記。

描述	失智症的記憶喪失	正常的健忘
記憶力喪失	所有的經驗	部分
忘記東西或人的名字	漸進性	偶而
延遲叫出名字	經常	偶而
遵循文字 或聲音的指示	漸漸不行	通常可以
使用標誌或備忘 辨識環境的能力	漸漸不行	通常可以
可以描述看過電視或 書中內容	漸漸喪失能力	通常可以
算數的能力	漸漸喪失能力	經常可以
自我照顧能力	漸漸不行	通常可以

　

其他常見的症狀

• 意識混亂
  
• 人格改變
  
• 冷漠及茫然不知所錯
  
• 失去完成每日生活任務的能力

有時候我們很難辨別這些症狀，只是覺得不對勁，甚至認為這是正常的老化現象，或者症狀進展很慢而且要很長一段時間後才發現，病人可能會拒絕做一些事，因為他自己也覺得不太對勁。

失智症的十大警訊

※ 近期記憶喪失以致影響工作技能

平日常作的如：電腦操作，無法完成的很好甚至討厭或排斥
不會使用搖控器
動作變慢
失去工作能力或工作能力有退化
學習新的事物有困難
忘記身在何處
剛剛發生的事很快就忘記了,即使是經常提醒也不復記憶
不知如何操作剪刀等工具

※很難完成家庭任務

忘記自己在煮飯
買了滿滿一箱的菜卻重複去買菜
忘記家裡的陳設
日常生活功能執行困難：洗衣服不太乾淨、煮食味道不合大家口味等

※ 有語言表達的問題，無法說出確切的名詞

忘了家人的名字
不能用正確的字句將想說的表達出來（突然想不出來要如何表達）
無法正確說出東西的名字，如手錶，會說是看時間的東西
言語重複自創新語

※ 對時間或地方的概念變差，容易走失

明明在自己家裡可是吵著要回家
突然忘記要回家的路
時間地點常搞錯
日夜顛倒
無法辨識房間廁所方位

※ 判斷力變差

不能吃的東西也會拿來吃
不知天氣冷熱
不知飽餓
感覺遲緩
無法辨識錢的真假
誤認或錯認
無法辨識環境危險及正確因應

※ 抽象思考能力降低，無法思考複雜的事務

對較複雜的事無法遵從，如：加減運算買東西
無法辨識金錢的真假
不知道鑰匙可以用來開門，筆可以用來寫字

※ 忘記東西的位置，會擺放錯亂

大白菜放到書櫃裡
把衣服放在冰箱
突然找不到東西
誤以為家人偷他的東西

※ 表情和行為改變

表情淡漠：呆板僵硬
憂鬱悶悶不樂
多疑
情緒起伏不定: 喜怒無常

※ 個性急劇改變

好好先生變成有攻擊暴力傾向
憂鬱
焦躁不安?耐性
激動易怒
變得比較不注意隱私

※ 對生活事務失去興趣，喪失生活動力

對什麼事或活動都沒有興趣
拒食
把自己封閉起來不願與人交談
社交生活障礙
原來常作的事現在卻提不起勁

記住很多症狀和失智症很像但不表示這個人得了失智症，中風、憂鬱、酒精中毒、感染、賀爾蒙障礙、營養不足和腦瘤都可能有類似症狀，大部分都是可以治療的，所已有這些症狀時要及早就醫。只有專門的醫生才能診斷，若診斷確立，就要開始去尋找可協助的資源。

　　　尋求協助

儘快就診
若懷疑有失智症，應儘快至醫院尋求診斷。可診斷失智症的醫師可以是精神科醫師、神經內科醫師或是記憶門診的醫療專業團隊。

• 家屬支持團體
  
• 照護諮詢中心
  
• 照護諮詢專線
  
• 病友團體

診斷與治療

• 智力測驗
  通常我們在臨床上會用簡易智能量表（MMSE）先作初步檢查，臨床心理師有時會做更進一步精細的智力測驗。
  
• 生理檢查
  要診斷是否有失智症，醫生要先排除造成假性失智的其他生理疾病，以及經由精密的檢查之道失智症的成因才會下診斷，通常病人會經歷的檢查有腦波（EEG），電腦斷層（brain CT），核磁共振（MRI）…等。
  
• 藥物治療

　　　照顧計畫

• 居家護理（外展服務）
  
• 居家服務
  
• 日間照顧
  
• 復健服務
  
• 喘息服務
  
• 安養中心
  
• 養護中心（護理之家）
  

認識失智症

認識失智症

認識失智症 醫生們對失智有特定的看法，它指心智能力的喪失或損壞；失智症患者是清醒的，其智能損壞程度會愈來愈嚴重；健康老人與老人失智症有以下特徵是不同的： 1.    一般健康老人之健忘症是忘掉東西放置的地方，或走到某處忘記要做什麼，等再走回來又想起了，他們偶會忘記自己經驗的一部份，但失智者會把經驗忘得一乾二淨，如不記得如何煮飯，或者午飯吃了，都想不起來，常會一再要求吃午餐，或一再去洗澡。 2.    失智的另一特徵是判斷能力很困難，例如：你問他要麵或飯，若詢問者先說麵，結語是飯，則他會回答是飯，但如果詢問者換順序問先說飯再說麵，則他會回答吃麵，他只是順著結語的詞回答；同時他也沒辦法心算，用100-7，結果再減7，他會說不知道或忘記了。 3.    在短時間從事的活動，你問他，他會說忘記了，例如：帶他去市場，回家後問他剛才去了哪裏，他會回答不記得了，也不知道今天是幾月幾號，現在是幾點，甚至認不清自己現在在何處，故人、時、事、地、物是混淆不清的。   失智症引發的原因很多，有近百種原因，大致分兩類，說明如下： 1.    可逆性的失智症：生理代謝失調、創傷、毒物（酒精、重金屬、有機毒素）、感染、自體免疫疾病、藥物、營養失調、憂鬱、常壓性水腦症，經治療後可以改善，但並不保證可以完全改善。 2.    不可逆性的失智症：依Katzman等人1988年所做的研究，有下列分類： 中樞神經系統的退化性疾病，如阿茲海默症、巴金森氏症。 血管性異常現象：多發性血梗塞失智症、心衰竭引起缺氧症等。 創傷：頭顱大腦傷害、拳擊性失智症。 感染：後天免疫不全症候群、進行性多發性血腦病變、腦炎後失智症等。   對於懷疑患有失智症病人應送醫院尋求老年醫學或神經內科、精神科、家醫科等科做集中病史與身體檢查；不過，家人還是可以從以下幾日常生活功能與行為來判斷： 1.    學習困難：經多次學習，有困難記住最近的對話、事件、約會，經常把東西放錯地方； 2.    處理複雜任務有困難：過去經驗會的，但疏恣B填支票、領錢等； 3.    合理化能力降低：無法以合理方法對問題作反應，如地板濕了，不會處理，且對社會規範顯示出不關心、忽視，如隨地大小便或暴露性器官； 4.    空間能力和導向失調：認路、家中物品擺設之熟悉表現困難，會迷失不知回家的方向或路； 5.    語言表達困頓：選用文字表達其意念或與人對話顯得日增困難； 6.    行為：表示消極或較沒有反應的態度，且表現易怒、多疑，對於看到或聽到的，做錯誤的詮釋。   失智者的心理： 1.    初期之患者有憂鬱的心情，因為他會想辦法阻止健忘障礙的發生，或掩飾其健忘與失去記憶的事實，故對一個相同的問題，會反覆的提起，也儘量不被他人發現出自己有健忘的症狀，因此，家人不仔細察覺，大都會否認自己的親人有失智症。 2.    因為健忘對於重要的工作執行有困擾，因而表現懶散、心情不佳，故不想作飯、清理家務或洗澡。 3.    對於家人說出他異常的表現時會哭，或陷入憂鬱狀態不吃或一直吃，或表現謾罵的行為。   家中有失智者的親人應如何照顧？ 1.    因為失智者有顯著智能與誑侅紫N水忘記關火，或不知道物品的圖象，如大便誤以為可以吃或當粘土玩，故應有人陪在旁邊給予提醒或保護。 2.    大約有10％的失智者有「徘徊」的現象，如我想出去、我想回家，照顧者會順其意帶他繞一圈後，說回到家了，切勿與之爭執現在已在家，回什麼家，會增加其混亂。 3.    夜間異常行動，如喊叫、翻找東西，是因為表示看到不存在的東西，或聽到不存在的人聲，皆由意識障礙所產生的現象，例如把檯燈看成小孩子站立在那裏，是一種幻覺而造成的混亂，處理方法是在其房間及活動範圍，點較亮的燈光；老人三更半夜大吵，予以安靜柔和的話語安慰，勿暴躁對待。若起來翻東西，詢問其找什麼東西，幫助他找，並表示晚上燈光不佳，天亮再繼續找，然後帶他回房間休息。 4.    其他異常行為，如不潔行為、玩弄性器官、異常進食、玩火、破壞東西、暴力行為，勿指責謾罵，否則只會增加其混亂狀態，應請求醫療查明及藥物治療，使能控制病情   其實失智者希望被接受、被喜歡，故其群帶家庭勿給予孤立感和分離不安感；當然照顧者也有疲勞與無耐感，可尋找社會支持資源，如天主教康泰醫療教育基金會、台灣失智症協會等團體，學習相關照顧技巧及支持團體，使照顧者生活能在常模下繼續運轉，失智者亦受到應有尊嚴照護。   資料提供：台大醫院北護分院 吳玲娟主任

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失智症有很多不同的導因，最常見的是退化性失智症，其中最常見的是阿茲海默氏症（Alzheimer's Disease），另外還有路易氏失智症（Dementia with Lewy Bodies）及額顳葉失智症（Frontotemporal Dementia）。阿茲海默氏症是一種大腦漸進式退化（neurodegeneration）的疾病，它侵襲大腦中對於思考、記憶及語言的部份。這種疾病的發生是漸進式的，同時病患的病情也是慢慢的變壞。

阿茲海默氏症之問題行為
癥狀	發生率（﹪）
冷　　漠	（apathy） 70
激　　動	（agitation）60
焦　　慮	（anxiety） 45
易　　怒	（irritability） 42
憂　　鬱	（depression） 38
過度活動	（motor behavior） 38
失去控制	（disinhibition） 36
食慾改變	（appetite change） 31
夜晚行為	（night behavior） 24
妄　　想	（delusions） 22
幻　　想	（hallucinations） 10

其次是血管性失智症（也稱為多發性腦梗塞失智症），是造成失智症第二大原因。

其他造成失智症的原因還包括巴金森氏症及其他腦部疾病。

老年失智症的日常生活照顧

如何使照護更得心應手>老年失智症的日常生活照顧

老年失智症的日常生活照顧 老年失智可能發生在一些原來正常的中老年人身上，其疾病的病程是漸進的，初期可能只有短期記憶喪失，漸漸地才喪失思考及判斷能力、智能退化、失去生活自理能力，甚至出現異常的精神行為。由於失智症患者的照顧是有別於一般失能老人的照顧，其最主要的的照護目標是維持其日常的生活功能，得到優質的生活品質。針對失智老人日常生活常發生的狀況提出一些照護的方法及注意事項，期望能對照顧者有所幫助，同時也能維持老人的健康及尊嚴。 病患照顧者須知： 一、 照顧患者要先妥善照顧好自己，計畫好一天的時間，包括適當的休息，可免去時間壓力；如果你的照顧得不到良好的反應，不必覺得內疚。 二、 增加病患的能力，獨立性，讓病人做他所能做的，無法完成才代勞。 三、 認識認知障礙的老年病患，照顧者的生氣、挫折、悲傷是很自然的情緒。 四、 在長期照顧漸趨惡化的當中，對於短暫進步能抱持著一種希望。 與失智者溝通： 失智者在溝通上主要問題，是短期記憶的喪失、理解能力弱、對刺激反應延遲。照顧者必須能發現失智者在溝通上的問題及困難點，若是因生理問題，如聽力障礙，則須為其配戴助聽器。最好的溝通主題為談過去的事，但是若過去的事令他感到傷心則不是一個好的話題。 照顧技巧： 一、 進食方面：由於有些失智者常忘記近食時間或進食與否，可能有導致營養攝取不均的情況，也因常忘記喝水，有患者因電解質不平衡及泌尿道感染的問題使意識混亂的情況加劇；有遊走情況的患者更容易有熱量攝取不足的情況，這些飲食習慣照顧者必須細心發現並給予定時定量的飲食。 二、 口腔衛生：患者可能忘記擠牙膏、上下刷動、漱口……等任何一個小步驟，而因此無法做好口腔清潔，不要因為患者不會刷牙就快速的幫他完成，有時他只是忘了其中一個步驟，稍加提醒即可自我完成。 三、 大小便功能：訓練大小便習慣，維持腸及膀胱正常功能，並且每日記錄大小便狀況。 四、 沐浴：若是有拒絕洗澡的問題，要先瞭解是什們因素拒絕洗澡。沐浴前應調好溫度，建議可由熟悉或有經驗的照顧者陪同協助洗澡。讓病人做他所能做的部分，無法完成時才代勞。 五、 穿衣：提醒氣溫變化，建議加減衣服，穿衣的選擇應簡化及有限制；按穿衣的順序，依序擺好，給予簡單的指示，如先把右手穿進去；保持其自尊心與獨立感。 六、 睡眠：禁止午睡或小睡；日間提供正常運動；製定規則睡眠時間；用夜燈睡前可用少量安眠藥或淡酒 (但要醫師許可)；晚餐後限制流質飲料。 七、 維持安全的環境： 1. 預防跌倒：不要移動家中擺設、堆積雜物，光線要充足。衛浴環境應保持乾燥明亮，可加裝扶手、防滑磚；協病患使隨用助行器。 2. 預防環境傷害：危險物要收好；冰箱內勿放過期食物以免誤食；注意家中物品例如瓦斯爐、熱水器、打火機、刀子、剪刀..等設備或物品；藥應分次裝好, 以免服錯。 3. 預防迷路：可將大門的上下方再加鎖；外出時有人陪伴或配戴識別卡片或手圈；提供個案的照片給附近的鄰居及警察局。 4. 預防交通事故：避免個案開車；在夜晚外出時穿具反光或明亮的衣物。 八、 困難行為的處理： 1. 翻找、藏物、囤積 尊重他；改善居家環境：保護好有價值的東西及危險物品；環境簡單化,易於發現改變及找到東西；創造一個適合翻、藏、積的環境；消除危險及不安的環境 2. 激動、好鬥、敵對、叛逆： 日常生活簡單,規律,有節奏；將刀及危險物品收好；確認老人所在的位置是安全有界限的他不會感到被”陌生人”傷害。 3. 日落/晚間症候(晚間特別混亂、迷糊)： 找出原因用肯定的言詞告訴病患，身在何處以及發生了什麼事情；改善室內光線，晚間提供適當的光線以減少病人的混亂與不安；製造生命中愉悅的因子，充實日間活動計畫，規則的運動與益智活動。 4. 遊走： 建立日常活動規則性的時間表；環境擺設避免出走及方向上的盲點；要確定病患帶有卡片、識別手圈或衣著上有標示名字、住址、電話號碼；用簡單聲音如鈴鐺，可知病患是否走出門：如鄰居看到病患單獨在外，請鄰居告知。 5. 記憶的問題：處置 有大字標示的鐘；有大字與數字容易辨別的日、月曆；黑白板可提示日常生活事務；把病人親屬的相片放大，經常提醒病患記住誰是誰；將病患房門上做上標記，漆上特殊的顏色；常用品放在盤、籃子之類固定的地方。 6. 疑心病 病患的控訴遺失物品是平常的事；不要與病患爭論或對質；一起列一物品清單；幫病患找回失物，或是分開其注意力到別的事物。 7. 強烈情緒反應 對於情緒反應予以回應；用冷靜而祥和的語調；引導病患到別種活動或更換房間；避免可能引起同樣反應的類似情境；切記反應處理的時效；若要約束病人也許情況會越弄越遭。 8. 發脾氣 冷靜回應；引開發怒的環境，或移開使其發怒的事物；找出發生事端的原因。 九、 藥物與醫療事項 1. 保有病患所有用藥的單子，包括非處方用藥在內。如：普拿疼之類。 2. 若病患在行動與記憶有突然的改變，則與醫師聯絡。 3. 若病患顯得漸趨易睡或恍惚不定則與醫師聯絡。 4. 若病患感冒或有其他感染症狀，例如：頻尿或發燒則與醫師聯絡。   資料來源：台大醫院　徐淑金護理長

老年人譫妄(急性混亂)的護理

 

引自 老年人譫妄（急性混亂）的護理

 

        譫妄是一種突發性的急性器質性精神障礙，也是暫時性的大腦半球認知損傷，臨床上若能針對病因及時矯治，後果是樂觀的，可以恢復的。文獻中報導，即使沒有精神科疾病的老年人，也常經歷不同程度的譫妄，為了使工作人員及照顧者更容易辨識和直接應用，近年的文獻常以「急性混亂」來代替「譫妄」這個醫學專有名詞。

譫妄的特徵

        「譫妄」會改變老年人認知、情感和行為的功能，也會使老年人產生害怕、焦慮及生氣的反應，甚至會因為一些他們無法理解的事受到責備及威脅，周圍的家人或朋友目睹這些行為也經常會感受到焦慮和害怕。以下便是譫妄發生時的特徵：

1.急性發作的型態，通常發生在光線昏暗的時候，例如黃昏時分。
2.病程短，持續的時間從幾小時到一個月之間。
3.症狀表現的波動性大，尤其在晚間、黑暗及剛醒來時比較嚴重。
4.集中注意力的能力受損。
5.睡眠覺醒周期紊亂，有時打瞌睡，有時又失眠。
6.定向感障礙，對於時間、地點，無法正確辨別。
7.近期及立即記憶力損傷。
8.思考缺乏組織性，言語無條理。
9.常有錯覺、幻覺、妄想，使人很難區分現實和錯誤認知。
10.不同型態的精神動作行為，例如：活動度增加或減少，或有時增加有時減少。
11.其他特徵，例如：與身體疾病有關的情感方面的改變及人格特徵的過度誇張。

造成老年人譫妄的原因

        譫妄是老年人、特別是非常老的人中最常見而且重要的精神障礙之一。造成老年人譫妄的因素很多，其中最主要的是腦子的老化，造成腦中某些部份細胞數目的減少，灰質和白質的萎縮。其次發現腦損傷或疾病，特別是阿爾滋海默氏症，會造成腦部血流量減少，進而容易導致譫妄的產生。

        老年人譫妄的病因是多方面的，而且有加成的作用，最常見的原因是藥物的毒性作用，特別是抗膽鹼素的藥物。

此外某些疾病也經常與老年人譫妄有關，例如：肺炎、鬱血性心衰竭、泌尿道感染、癌症、尿毒症、營養不良、鉀離子濃度過低、脫水或鈉離子不足、中風等。
        酒精中毒或脫癮現象的病人也容易產生譫妄的現象，有酒癮的老人再加上本身身體狀態、營養、及藥物使用加成的結果，使譫妄現象更為常見。
        新陳代謝失調也是老年人譫妄的一個常見且重要的原因，其中水份和電解質不平衡，特別脫水現象在老年人十分常見，也經常是引起譫妄的原因。此外，內分泌失調，例如：甲狀腺機能亢進或不足、糖尿病、鈣離子過高或不足、肝、腎、肺衰竭都是老年人譫妄的常見原因。
        營養不良、體溫過低或中暑、心血管功能失調、姿勢性低血壓、感染、贅生性腫瘤、頭部外傷、癲癇及外科手術等，也經常是引起老年人譫妄的相關因素。

偵測譫妄的方法

        目前偵測譫妄，一般使用下列四種方法：
1.心智狀態問卷：這類問卷易於瞭解，並且可應用於一般的器質性認知損傷，但是由於這類問卷發展於診斷統計第三版（DSM-Ⅲ）之前，許多非認知的項目沒有包含在內，而且所有的回答都必須依賴語言，對於無法運用語言溝通的老年人並不適用。
2.症狀檢查表：這類問卷的優點是使用方便，但是對於診斷譫妄的要求並沒有完全包括在內。
3.臨床訪問法：這是目前國外最常用的偵測方法，直接觀察病人的認知功能和行為，以及從親人及瞭解其住院前生活的照顧者處可得到資料，將譫妄從慢性認知損傷或精神官能症中區分出來。護理記錄也是一項常用到的資料來源。
4.心理動作測驗：這類測驗主要在測驗注意力，但是卻忽略了其他的診斷要素。同時，若遇到身體或感官有損傷的人，將無法完成這類測驗。

        綜合以上方法，發現截至目前為止還沒有一種方法可以單獨而且有效的偵測譫妄，在偵測工具的發展上，尚有待進一步的發展。

譫妄老人的照顧

        照顧譫妄老年人的方法可以分為預防、偵測及護理措施三方面。在預防方面可以從下面幾方面著手。
1.注意水分電解質的平衡及攝取足夠的營養。
2.維持充分的休息和睡眠，儘量避免藉藥物幫助睡眠。
3.預防感染。

        當照顧者觀察到老年人的認知紊亂或損傷而且有行為反常的現象，首先就應該聯想到譫妄，往往持續性在老年人旁邊提供照顧的，便是第一個察覺到譫妄現象的人，評估及偵測譫妄的發生，可由下列幾步驟進行：
1.利用譫妄偵測量表進行偵測。
2.評估最近24小時之內，情感或行為的突然改變，例如原本安靜不多話的人變得不安及多話。
3.評估無組織性行為的徵狀，也就是說，維持一個有條理的環境或活動的能力減低。
4.評估是否有知覺紊亂（曲解、錯覺或幻覺）的現象出現。
5.評估是否存在可能造成認知損傷的生理因素。
6.評估是否使用會改變認知功能的藥物。
7.評估注意力及凝思力改變的程度，例如可否清楚的集中注意力在某一主題上。
8.評估定向力障礙的程度。
        當確定老年人發生譫妄現象時，便需針對問題，擬定照顧的計劃，一般說來，護理措施必須針對其生理原因、認知及行為改變做適切的處理，以矯治病人的譫妄現象並維持原有的生活品質。以下的護理活動，提供照顧譫妄老年人之工作同仁參考。
1.以一對一的觀察方式，找出譫妄老人的安全顧慮。
2.保護病人免於受傷，例如密切觀察，移去危險物品，維持病床在較低的位置，將可以行走病人的床欄降下，無法行走病人的床欄拉起。
3.藉著環境中的線索給病人提示，例如：儘量不拉隔簾，白天保持窗簾拉開，夜間使用小燈維持照明，經常提示病人的房間、床號。
4.在譫妄老人醒著的時候，經常或每2小時向其介紹現在的時間、地點、工作人員的稱呼、及周圍的事情，例如：馬上要吃中飯了……等等。
5.提供譫妄老人日常生活的一般性時間表，必要時協助病人自我照顧。
6.維持皮膚完整性、全關節活動及舒適。
7.應用治療性的溝通，與譫妄老人面對面的、清楚的、簡潔的、用簡單語句提供資料。
8.通知醫師有關譫妄老人生理、行為及情緒狀況；在使用精神藥物１小時後評估行為以瞭解藥物對於減少躁動、焦慮及敵意的作用。
9.評估潛在的暴力及失去控制的型態，例如：生氣、激動、暴力、敵意。
10.鼓勵家屬依照他們的能力，在指導下參與照顧病人。
11.記錄護理措施的反應。

        譫妄是老年人的一個重要但被忽略的健康問題，適切的偵測、診斷及照顧不但可以矯治這個急性、可恢復的現象，並且可以提昇老年人及家屬的生活品質，實在是老年人照護領域中的一項重要而且必須重視的課題。
 

藥物警訊：憶思能（EXELON）不應使用於譫妄症狀

 

引自 藥物警訊：憶思能（EXELON）不應使用於譫妄症狀

Posted on 2011/07/14 by druginformation

由諾華公司生產銷售的 rivastigmine 藥物–「憶思能」（EXELON），無論是美國FDA或我國衛生署，許可的適應症是，因阿茲海默症引起的輕中度失智（dementia），或是與帕金森氏症相關的輕中度失智症狀。Rivastigmine 藥物屬於膽鹼脂脢的抑制劑，也就是透過抑制乙醯膽鹼的分解，進而影響腦部的神經傳導功能。

不過，臨床上有醫師會將這個藥物用於「譫妄」（delirium）症狀的治療，也是憶思能（EXELON）最主要的處方外使用（off-label use）適應症。

所謂「譫妄」（delirium），指的是一種急性的精神症狀，發作時間可能短短數小時，也可能維持幾天，通常越到晚上症狀會加劇。

主要的精神症狀包括了認知功能障礙、思考與語言功能障礙、知覺障礙、或引發其他精神疾患等。以認知功能障礙而言，主要顯現在失去定向感、記憶混亂等；而在知覺障礙部分，通常是以出現視覺與聽覺的幻覺為主，發生率在40%~50%之間；其他精神疾患則如睡眠障礙、憂鬱症等。

至於引起譫妄的原因有很多，例如感染、使用藥物、中毒、電解質失衡等，但臨床上大多數的譫妄與住院治療有關。

在加護病房（ICU）中，病人往往被安置在與外界完全隔離的地方，無法知道時間、地點、天氣等資訊；為了定期監控病人的身體狀況，以及其他噪音、家屬情緒、醫護人員進行救治等，病人的睡眠時常被驚醒與打斷；再加上，會住在加護病房的病人，通常本身已經有嚴重的症狀、且正接受藥物治療，這些因素大大提高了加護病房病人發生譫妄症狀的風險，這種譫妄類型也被稱為「加護病房症候群」（ICU psychosis）。

2010年11月27日的刺胳針（Lancet）期刊上刊登了一篇關於將rivastigmine 藥物（EXELON）使用「加護病房症候群」治療的研究，研究發現，rivastigmine 藥物不但對於譫妄症狀沒有幫助，還會提高病人的死亡風險。

這個臨床研究採取隨機的方式，總共有 54 名患者使用 rivastigmine 藥物，其中死亡人數為12人，佔 22%；對照組使用治療譫妄的標準藥物 haloperidol（HALDOL），共 50 人，其中死亡人數為 4 人，佔 8%。研究也因為使用 rivastigmine 藥物的患者死亡率遠超過預期，由該試驗的數據安全委員會（DMSB）建議，應停止試驗進行。

另外，使用 haloperidol 藥物的組別，譫妄症狀平均持續 3 天；相較之下，使用 rivastigmine 藥物的組別，譫妄症狀平均持續了 5 天。

因此，研究結果指出，rivastigmine 藥物（EXELON）不但對於譫妄症狀沒有幫助，還有較傳統藥物更高的死亡風險，不應作為譫妄症狀的處方外使用。

不過，無論是在美國或我國，醫師將藥物作為處方外使用，是合法的；只有藥廠向醫師行銷藥品的處方外使用，才會違法。這也意謂著，當醫師將藥物作處方外使用時，並沒有告知病人的義務；那麼，一般人應該如何自保呢？

1. 以加護病房的病人而言，身為病人的家屬，應該主動了解醫師開立的藥物內容，以及治療的病症名稱。
2. 如果病人有譫妄症狀，而發現醫師開了「憶思能」（EXELON）作為治療的藥物時，應主動向護理師與醫師提出疑問。
3. 另外，身為病人的照護者，可以主動採取有助於緩解「加護病房症候群」的護理措施；包括：

（1）改善病房內的噪音與干擾問題；（2）在病床旁擺放家人照片、日曆、時鐘等，幫助病人定向感的建立；（3）照護者或醫護人員與病人對談的過程當中，直接告知病人現在的時間與所在地；（4）需要眼鏡或助聽器等輔助器材的病人，也應該提供給病人，讓病人能清楚地感覺身邊的環境。

參考資料：

Arjen JC Slooter et al., Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial, The Lancet, Volume 376, Issue 9755, Pages 1829 – 1837, 27 November 2010.
(http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61855-7)

WorstPills.org, Rivastigmine (EXELON) May Be Harmful to Critically Ill Patients, Worst Pill and Best Pill Newsletter, July 2011.

蘇民峰．麥玲玲 2011年生肖運程 - 蛇

 

1917、1929 、1941、1953 、1965、1977、1989、2001 年出生肖蛇人仕辛卯年兔年運勢 　　蛇人踏入兔年，命宮只現一顆力量不太強勁的「驛馬」吉星，但卻有影響深遠的「孤辰」、「飛廉」、「大煞」等凶星騷擾，流年運程可算動盪，麻煩之事並不鮮見。切記凡事都要三思而行，輕舉妄動只會招來重大挫敗。 事業方面，流年見「驛馬」，主有出國觀光或遠地旅行之事。肖蛇的你，今年有被派到國外出差的機會，但工作辛苦，卻沒有額外報酬。雖然如此，但上司派下來的工作，絕對不可馬虎了事。若要保住目前的工作，你必須要努力守好自己的崗位，凡事也不要怕蝕底，多為公司出力，多為同事做事，較可保障自己在公司裏的地位。 　　須知你在兔年裏沒有貴人星照護，命宮且見眾多凶星。為防是非、小人接二連三，對你作出諸多留難，你在兔年裏謹記要堅持十足毅力，不要干預與自己無關的事，希望可以將煩惱減至最低。 　　 財運方面，雖然沒有破財星破壞運程，但財星亦已悄然隱退。反而見「的煞」和「破碎」騷擾，即是今年你很容易會遺失東西於計程車或交通工具上，錢包或貴重物品也會因一時大意而丟掉。另一方面，今年開支較大，不易積聚錢財，即使金錢有進，最後也會財來財去一場空。 　　此外，今年盜賊猖獗，蛇人除了要注意門戶安全之外，日常上街或深夜回家時，也要少帶現金和貴重首飾，緊記財不可露眼，最好的辦法就是少上夜街，多與家人朋友結伴，或許可以令匪徒退避三舍。 　　 愛情方面，蛇人的愛情觀比較清晰，相愛時會愛得十分徹底，但要分手時，也絕不會拖泥帶水，半點不留餘地。 　　今年戀愛運普通，由於有擾人情緒的凶星作祟，令男性容易沉醉於酒色之中，以致冷落身邊伴侶。已婚者會因為工作應酬而常常出入娛樂場所，易受美色所迷，導致夫妻關係欠和睦。蜜運中的朋友工作忙碌、重友輕色，只顧應酬和自己消遣，冷淡愛侶，令對方產生怨言。單身之人，除非能夠改善自己情緒反覆的毛病，才有機會在今年找到拍拖對象。 　　其實，兩人相處，最重要的就是互相信任，坦誠相對，才可以維繫長久的戀愛關係。 健康方面，流年沒有貴人守護的蛇人，今年健康難免有點動盪不安，除了容易染病之外，也受其他負面磁場影響，以致心緒不寧。 流年「大煞」凶星主事，卜主今年容易發生意外事故，輕者皮外之傷，嚴重者要送院治理，因此，無論你是否駕車人士，也要特別小心路面交通情況。日常出入，走在別人屋檐下時，也要慎防有高空襲物，勿讓自己身陷無妄之災。除了本身的健康狀況之外，今年也要注意家中老人家，防有病厄應於他們身上。   ===================================== 2011年肖蛇運程 【2011年運程】你去年運程仿如水上行舟有起有落，一時無兩好，各方面都要求有很好的表現，尤其在工作和金錢的收穫，令你最為深刻。踏入今年，你仍得到眾吉的保護和助力，令你做事可收事半功倍之效，可是，今年辛卯的凶星數目也有所增加，所以阻礙和困難也比去年多，做事必須小心籌謀，處處提防。 肖蛇今年11.23.35.47.59.71.83歲  十二神煞喪門，地解，地喪 今年運勢：不可言吉，喪門凶星照宮，若無光中慮，恐有暗中憂。今年勿看行喪，忌入喪家，勿食喪物，勿探病人，則免意外災禍臨身，早祈神福，以造善果。善心好德，凡事謹慎，不可妄為，勿貪財利，善道而進，通達多矣。 【事業】由於今年命宮欠缺吉星守護，四處皆無助力，令你在工作上不單難有如意，甚至阻礙重重，做事事半功倍。在今年裏，只見「囚獄」、「災煞」等凶星坐守命宮，肆無忌憚。「囚獄」主有官非、刑罰事件，代表你今年將會因為公事出錯而招來麻煩，輕者受上司責罰，重則惹起訴訟事件，須以法律途徑解決。而「災煞」主有意外破損，做事徒勞無功，換句話說，無論你今年如何辛勞，都難有重要收穫。 【財運】由於事業出現重重阻滯，正財也就無法強求有突破進賬，唯有希望保持往年水平已經算不錯了。今年命宮欠財星，偏財、橫財欠奉，故投資者必須要謹慎，千萬不可貪求短線利益而獨注一擲，否則一塗敗地，後悔莫及。流年不利，賭博必要避之而吉，以防辛苦積蓄，付諸一炬。 【愛情】已婚人士與配偶相處，時有爭端，為子女，也為家庭開支；蜜運中的兔人，與愛侶常因小事而陷於冷戰之中，聚少離多，甚至有鬧分手的危機；未有對象的你，感情仍然一片空白，唯有繼續等待良緣吧。 【健康】今年命宮逢「披頭」、「喪門」、「災煞」及「地喪」等凶星，每一顆都影響著你，以至你家人的健康。「披頭」和「地喪」都是主家人、近親患病，代表今年你家中的老人家身體欠安，嚴重者需要進醫院治理；「喪門」則影響著屬兔的長者，令你健康受損，而「災煞」除了破壞你的工作表現外，也令年輕的你容易受手腳之傷。 【今年的好運道】雖然有凶煞在旁，工作難望有美好收成，但也不可因此而自暴自棄，相反，你應該要加倍用功，守好崗位，希望累積更多經驗和實際知識，以求在好運降臨時，能發揮最大的潛能，振翅高飛。此外，健康無價，流年凶星群出，令你身心遭受困擾，連帶家人也受到影響，所以在今年裏，你除了要預防意外受傷之外，也要多抽時間照顧家人健康，希望一家人可以有驚無險，平安過渡今年。 【正確命運知識】正確算命應該使用個人生辰八字來推算,僅用生肖來推算多數眾人運勢,只能分析多數眾人運氣趨勢做參考,請勿拿來做個人重要決擇。   =====================================   肖蛇的朋友們本年運勢不俗，尤以事業上更是有明顯的突破。得到吉星「國印」之眷顧，不論是從事於文職或武職的蛇人均有極佳之表現，做事得心應手，才華能充分的發揮，權力地位提高而升職有望。財運方面也是得心應手，事業進步之助也令收入方面顯得極為順利，本年儲蓄會比過去數年為多，投資運也是不俗，但仍不利投機賭博等，容易影響情緒而導致家庭不快。   順利之餘，如屬管理層的你則要留心管理的問題，因有「的殺」及「破碎」等凶星來犯，主下屬不安於位及有以下犯上之嫌，同時要留意競爭對手，包括公司內部與外在業務的競爭者，樹大必招風，行事切勿鋒芒太露，避免業務上的爭執而招來小人之暗箭。2011年家宅運方面則會較弱，「喪門」、「地喪」等凶星聽來已是嚇人，主六親有損，需特別關心長輩的健康，慎防自身或近親的病厄，有病則要及早治理。再加上「大殺」及「蠻廉」兩凶星主易有飛來橫禍，如一家人有計劃出外旅遊玩樂等，則要留心行車路上意外之事，最終引致破財，能破財擋災也是不幸中之大幸，但如能主動留心去避免不幸事當會是更好。 蛇人於2011年的另一吉星為「驛馬」，「驛馬」主動，而此「動」則涉及各方面，包括以上談及的事業及自身等，配合其他星情推斷，此等動象只能說是吉凶參半，事業上屬吉但自身家宅運則為凶。感情嗎？也是好壞參半。本年蛇人於感情上流動性較大，桃花也相對較旺。已婚的朋友如夫妻一向感情穩定則問題不大，只會是應酬較多吧。未婚而正在密運中的蛇仔蛇女便要小心處理感情問題，有選擇性的煩惱，如處理不當必定會招來是非，影響心情。而未有對象的蛇人本年機會到了，緊記要好好把握呢！ 肖蛇的朋友2011年月份以農曆正、二、七、八、九、十二月運程較順。幸運數字是三、七、八，顏色為綠、白、金、銀，配帶猴形飾物有助運勢。