陳啟明主任談乳癌的「過度診斷」與「過度治療」
2009年11月14日星期六
陳啟明主任談乳癌的「過度診斷」與「過度治療」
記錄：鄭春鴻
陳啟明主任(一般外科)：侵犯性的乳癌是一個全身性的疾病，開刀只是第一步，我們要知道腫瘤的大小、淋巴腺有沒有轉移、荷爾蒙接受體是陽性或陰性、HER－2/neu癌症的基因是陽性還是陰性，還可以用genomic profile來做預後的判斷，如果腫瘤屬於比較好的類型，那我們就可以比較輕鬆愉快地結束治療過程，如果我們知道腫瘤屬於預後情況是較差的，比如說淋巴腺轉移超過三個，那麼我們就要用較強的化學治療，加上放射治療。如果是年輕的病人，甚至還要用其他藥物讓她的卵巢功能儘量降到最低，可以使治療的效果更好。
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：很多病人的家屬看到外科醫生，都會問：「有沒有拿乾淨？」醫師總會說：「我看到的都拿乾淨了。」這句話會不會也說明了還有很多東西他沒有看到？我們知道只要癌細胞存在，都有可能使癌症的發生。那麼，外科的治療上對腫瘤病人來講，他的意義在哪裡？外科治療對腫瘤病人的意義
陳啟明主任：手術前的準備工作非常重要，利用影像學技術可以很清楚看到腫瘤位置、大小、和周邊組織的關係，外科醫師在動刀時已經不能說「開進去再說」。外科醫師早已經知道這個病人大腸癌有沒有肝臟轉移，或乳癌有沒有肝或肺的轉移。醫學上，如果把轉移的病灶一起拿掉，對治療有幫忙，那麼我們會這樣做。就像大腸癌病人有肝臟轉移，大腸直腸外科醫生把大腸病灶拿掉，還會請一般外科醫師把肝臟轉移的病灶拿掉，我們知道這樣做可以提升病人的治癒率。 乳癌病人如果已經有肝臟的轉移，我們就先不開刀了，因為乳癌即使大到一個程度、即使爛掉了，只是外觀或出血的問題；但是大腸癌會造成阻塞、出血，不得不開刀先拿掉。
不同癌症的手術，會有不同的考慮，乳癌腫瘤太大或已有轉移，我們會先做化學治療，如果化學治療使轉移的病灶消失，原來乳房腫瘤已經變得很小，我們還是會手術切除病灶。 外科醫師手術的目的，就希望把病人的病灶一次拿乾淨，有時候冰凍切片報告邊緣沒問題，但病理醫生仔細看過切片，報告某個部位還有問題，我們會再開進去把沒有拿乾淨的地方再多拿。原則上我們是希望一次拿乾淨，但是又不希望拿太多造成外觀不好看或太大的傷害。比如，對於部分乳癌病人，我們做乳房保留手術，為的就是外觀的問題，如果乳房組織拿太多，乳房凹下去一大塊，外觀就不好看。所以對於乳房外科醫師最大的挑戰就是病灶要拿乾淨，又要儘量保留最好的形象，讓病人覺得沒有太影響到外觀，至少不影響她穿衣服，同時又能夠達到治療的效果。
其他的癌症也會移轉到乳房
鄭春鴻主任：
很多人都認為乳癌是一種很會轉移的癌症，那跟乳房旁邊的臟器很多有關嗎？還是乳癌的性質本身就很會移轉？有沒有別的地方的癌症轉移到乳房的？
陳啟明主任：
乳癌容不容易轉移出去，跟癌細胞分裂的速度有關係，有些乳癌細胞20、30天就分裂一次，這樣的乳癌就很容易轉移出去，因為腫瘤大得很快，轉移出去的機會也比較多。我們也看過有病人發現腫瘤17年了，大小不變，這樣的病人，可能再過20年也沒有什麼事，所以有些癌症很容易轉移，有些癌症不容易，這和每個人的癌細胞分裂速度有關。
也有癌症會轉移到乳房的，我們就遇過有腎臟癌轉移到乳房，有淋巴癌發生在乳房，所以原則上我們在開刀前會用粗針穿刺做病理檢查。就像剛剛提到一位病人，摸到乳房一個腫塊，粗針切片病理檢查診斷是一個腎臟癌轉移，我們做腹部電腦斷層確實是有一個腫瘤在腎臟，在這樣的情況下，就沒有理由去把乳房都割掉。淋巴癌發生在乳房，我們給予淋巴癌的化學治療，加上乳房放射治療就好了，不需要把乳房拿掉。
鄭春鴻主任：
對很多已經被原則上治癒的癌症病人來講的話，我想包括乳癌病人，其實最大的夢靨就是怕復發然後怕移轉，請問在這一些人口很大群都被陳醫師師你們治好的這些病人裡面，他們在這一個當口上面，他們還能夠做哪些努力，就他現在已經基本上治癒。
「後乳癌期」應該如何面對？
陳啟明主任：
治療全部結束以後，我們希望病人儘快恢復他原來的生活型態，首先自己要認為「我已經好了」，但是「好了」不是就不必再回來醫院追蹤了。我們乳癌病人頭兩年，每三個月回來一次，第三年到第五年半年一次，五年以後每年回來一次，我星期四的門診都是乳癌病人的追蹤門診，幾乎都是跟病人噓寒問暖，她們就像回來看老朋友，雖然只有短短幾分鐘的時間，但對病人來講她就放心了，心想：「我又可以安心的過一年」。我們一定要讓病人了解，乳癌不是那麼可怕，要相信自己乳癌已經治癒了，雖然我們不能拍胸脯保證，病人應該回頭過一個比較正常的生活，注意均衡的飲食，不要吃太多肉，多做運動，維持理想體重，最重要還是要維持一個好心情。
有些病人經過治療可能有一些併發症，比如經過化學治療，她月經週期停了，可能會因此造成骨質流失或者心臟血管方面的問題，我們要多注意這些問題。
有些人治療以後天天擔心會不會復發，形成心理障礙，有需要安排身心科醫生幫忙。有些化學治療後可能會造成白血病或手臂淋巴水腫，就應定期檢查早發現早治療。
原則上，我們希望病人每年回來做一次健康檢查，來看看老朋友，跟我們聊聊天。
除非我們可以做基因治療……
鄭春鴻主任：
中央研究院最近宣佈可以治療六種癌症，他們從基因面找到一些癌症的一個元兇，這是不是代表有的人天生就是容易得乳癌，有的人一輩子再怎麼樣，都不會得乳癌？
陳啟明主任：
一個人會不會得乳癌，沒有人知道，剛剛提過乳癌的成因中，和基因有關係的，也就是有家族性的或遺傳性的，只佔所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其實都是未知的。
即使我們發現病人帶有BRCA1、BRCA2致癌基因，但是並沒有辦法做基因治療，發現了還是沒用；人類染色體、基因的排序全部都知道了，一個小孩子生下來，抽血做基因檢測，小兒科醫生就可以向爸爸媽媽說，這是你的小孩的基因圖譜，他往後可能會得到什麼病，可預知結果又無法解套，將來一定有解決的方法。
四十五歲到五十五歲得到乳癌最多
鄭春鴻主任：
衛生署今年秋天免費篩檢乳癌活動，女姓年齡可能會降到四十五歲或四十歲，似乎表示乳癌年齡層次越來越降低。從臨床的經驗來看，是否也與此相符？
陳啟明主任：
乳癌的篩檢始於北美洲及西歐。一開始乳癌篩檢，都是定位在五十歲到六十九歲婦女，這是因為在西方社會，三分之二乳癌都發生在五十五歲以後，罹患乳癌的顛峰年齡是在六十四歲。五十歲之前得到乳癌的婦女並不多。如果考慮到家族性乳癌病人較年輕的因素進來，他們也會把篩檢的年齡降至四十五歲或四十歲。
在台灣國民健康局一開始也是把篩檢年齡設在五十歲到六十九歲，但因為這個年齡群不是台灣婦女罹患乳癌的好發年齡，同時我們篩檢全部用乳房Ｘ光攝影也不合適，因為我們東方女性乳房比較小，也比較緻密，所以全用乳房攝影並不合適。
從１９９５年開始，國民健康局就在幾個醫院做了一些研究，到底台灣女性的乳癌篩檢用哪一種方式比較好，是乳房Ｘ光攝影？還是超音波？其實這兩者是相輔相成的，因為乳房Ｘ光攝影可以看到鈣化點，而乳房超音波可以看到一些小小的病灶，且可分辨水泡或實質性腫塊，也可立即做抽吸細胞學檢查，所以對乳癌的高危險群，我們可以一年做乳房Ｘ光攝影，一年做超音波。這樣做可以比較容易發現一些早期乳癌。台灣現在也朝向乳癌發生年齡越來越老，十年前乳癌發生高峰是在四十七歲，經過了十年，現在是五十歲了。
另外，西方社會乳癌都是在婦女停經後發生的機會多；而在台灣我們還是以四十五歲到五十五歲得到乳癌最多，所以我們會鼓勵一般女性每個月都做自我檢查，並定期到醫院做乳癌篩檢。醫生會依妳的年齡，妳的體型，判斷哪一種檢查是最合適的。經由每個人對於乳癌疾病認知的提高，並定期篩檢，在癌症當中，乳癌還是一個比較容易治療的疾病。
誰容易得乳癌？
鄭春鴻主任：
您說乳癌的成因裡，基因只有佔百分之十到十五左右，那其他的致病因素呢？有的人是認為沒有生育過的婦人，或是停經初經早或是初經晚的人，甚至有人說喜歡吃海鮮的人比較容易得乳癌。從您的臨床的經驗看，請問在這百分之十五以外的非基因的因素裡面，我們看到了什麼？
陳啟明主任：
乳癌的致病因素，第一項是女性，因為女性乳癌佔百分之九十九點五；男生的乳癌只佔百分之零點五，也就是在二百個乳癌中只有一位是男性。我今天開刀就有一位八十五歲的男性，摸到乳頭有一個硬塊，這個硬塊不痛不癢，所以他拖了半年左右，才跟他的家人提到有個硬塊，覺得怪怪的，到醫院做切片，證實是乳癌。男性乳癌發生的年齡比較晚，不像女生乳癌相對較年輕。
第二個乳癌好發的因素，應該是西方女性，她們得到乳癌的機會比東方女性要來的多，這跟她們的飲食或者生活習慣可能有關係。西方速食店多，脂肪含量高，熱量高或蛋白含量高的飲食，都可能是個致病的因素。不過，我們不能說喜歡吃海鮮得到乳癌的機會就比較多。
另外，如果有乳癌家族史，比如媽媽，阿姨，姐妹有乳癌的病史，那麼一等親女性得到乳癌的機會就比較多。
賀爾蒙方面的因素，初經來的早，停經來的晚，以及沒有生小孩沒有餵奶的婦女，得到乳癌的機會也高。此外，月經週期比較短，得到乳癌機會也會比較多，如果經期兩三個月才來一次，她得到乳癌的機會也比較少。乳癌致病的因素很多，但都不是絕對的，最重要的是不要覺得不可能發生在自己身上。
怎樣預防癌症的發生？
鄭春鴻主任：乳癌的成因很複雜，一般的女性想要是預防，好像也不知道該怎麼做。陳主任服務乳癌病人這麼久的時間，一定會了解她們的生活習性，飲食習慣等。在乳癌的預防上，女性朋友還可以自己掌握的恐怕也只有飲食方面或是生活習慣方面，可否給大家一些提醒。陳啟明主任：基本上我每次都跟病人說，心情放輕鬆，不要給自己太大的壓力。大家都知道長期緊張可能會造成高血壓。生活不要過度緊張，放鬆心情，均衡的飲食，適度的運動，即使預防不了乳癌，也能減少高血壓、糖尿病。
多吃五顏六色的青菜，我們現在知道有些食物，像綠色的花椰菜。十字花科的食物對我們人體都非常好。多吃蔬菜，水果，少吃肉類、少吃海鮮，因為海鮮膽固醇的含量高。
適度的運動。最好每天都能動一動，不管是快走，騎腳踏車，游泳都很好。每天都能運動四十分鐘，是一個健康的生活習慣。
太精密的檢查容易造成過度的診斷
每年做乳癌篩檢，能夠降低死亡率百分之二十到百分之三十，這是值得的。我不贊成某些醫院用磁振造影或用正子攝影做健康檢查，因為太精密的檢查，有時候就會發生過度診斷，反而得不償失。
特別表現的乳癌可用標靶治療來對付
鄭春鴻主任：
標靶治療讓我聯想到的是，難道那些非標靶治療的傳統化療都是「亂槍打鳥」嗎？標靶治療的藥物很貴，常又不是健保有給付，它是不是適合所有癌症病人來做？
陳啟明主任：
化學治療帶給病人很大的痛苦和恐懼，又沒有百分之百的效果，但標靶治療也不是那麼有效。以乳癌為例，乳癌的標靶治療，通常都是針對HER－2/neu這個標靶，但乳癌病人只有20%HER－2/neu有過度表現，同時標靶治療得和化學治療合併使用才有更好的療效，將來一定會發現更多的標靶及治療藥物，我們拭目以待。
考慮病人的經濟情況建議如何治療
鄭春鴻主任：
本院在一定的標準之下，我們才會建議病人接受標靶治療，但是我們有聽到很乳癌的病人在他院被一再強烈地建議積極做標靶治療，您的看法如何？
陳啟明主任：
原則上，用標靶加化學治療效果會比較好，但因為現階段健保對某些標靶藥物不給付或得到轉移時才給付，對家境不好的病人來說，是一大負擔。如果病人或其家人提出不必考慮金錢，只要最有效的治療方式，醫師可以解釋目前可能某一種治療方式是最好的，或是有幾種不同的方式，你可以選擇；但是如果我們已經知道病人的經濟情況不是很好，我們應該儘可能在健保的體制下做治療，哪天萬一復發了，那時候再來用健保能給付的標靶藥物，那也是一種方法，千萬不要給病人及家屬太大壓力，一定去籌錢來做。大部份情況以健保給付就可以做得很好。
標靶治療還是有副作用
鄭春鴻主任：
標靶治療除了它的藥效可能比較好，很多人都以為都有個印象認為標靶治療副作用比較小，可是又有很多病人認為標靶副作用反而比較明顯，這種副作用是不是因人而異？另外就你剛剛提到，用標靶治療加上傳統治療的化學治療，兩種加上去，對病人來講會不會給的藥就更強了？會不會受不了？
陳啟明主任：
每種藥都有它的副作用，乳癌的化學治療，我們用的最多的小紅莓，就是Adriamycin，對心臟有毒性，乳癌的標靶治療藥物，我們把它稱作賀癌平，對心臟也有毒性，兩個加起來，如果你本身心臟本來就有問題，造成心臟毒性就會增加。
所以，絕對不是說標靶治療療效百分之百，也沒有副作用，這是不可能的。治療肺癌，標靶治療有個藥叫做Iressa，這個藥對某些女性的肺腺癌是有用的，但是吃了以後，臉上長滿了像青春痘的變化，所以標靶治療還是有副作用，只是我們現在要考慮比較效果及副作用，有效我們當然還是會採用它。
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