不顧曾文惠反對 李登輝堅持動手術

2011-11-11   第1759期   時報週刊

• 報導／邱玉珍　攝影／邱玉珍、本刊資料中心　編輯／程嘉華

高齡90歲的前總統李登輝，10月27日到台北榮總健檢時，意外發現罹患大腸直腸癌，手術切除後，目前已無大礙，預計近日可出院。台北榮總醫療團隊表示，初步看來，李前總統的大腸直腸癌並未轉移，但最後仍需病理顯微檢測證實。

前總統李登輝幾十年前開始即飽受心臟病、糖尿病、關節退化、肺結核、白內障、聽力受損等疾病之苦，最近因頸椎、腰椎常感不適，安排到台北榮總健檢，意外發現罹患右升結腸近肝彎處長了一顆約三．五公分大小的惡性腫瘤。

台北榮總醫療團隊建議李前總統必須立即手術摘除腫瘤，據了解，夫人曾文惠一度反對李前總統接受手術，一來擔心他年事已高，體力無法負荷；二來擔心他的心臟病及糖尿病引發感染風險。後來，李前總統決定信賴醫療團隊的專業建議，接受手術切除腫瘤。

高齡罹患者少動刀

如果李前總統不接受手術治療，還有其他治療方法嗎？台中榮總大腸直腸外科主任王輝明答得直接：「沒有。」他進一步解釋，門診裡，碰到不少跟李前總統一樣，高齡罹患大腸直腸癌患者，如果患者沒有穿孔、阻塞等問題，他不太建議患者接受手術，畢竟患者年事已高，癌細胞生長速度相對也變慢，致命威脅也較小。

台北榮總大腸直腸外科主任林楨國表示，李前總統罹患的大腸直腸癌位於右升結腸附近，為安全起見，李前總統要求醫療團隊，手術時，一併檢查腹腔內器官是否有受到侵襲，初步看來，癌細胞並未轉移至其他器官。整個手術過程歷時兩個半小時即結束，切除約二十五到三十公分長的腸子。

李前總統一直都有做大腸鏡檢查，幾年前還發現瘜肉，隨即切除，去年未做大腸鏡檢查，即發現大腸直腸癌，是否為後來生長的瘜肉演變成「癌」？林楨國強調，這次李前總統發生大腸直腸癌的部位跟之前找到瘜肉部位不同，而且此部位的大腸直腸癌本來就很難察覺。

林楨國進一步解釋，大腸直腸癌分為右側大腸直腸癌、左側大腸直腸癌及直腸癌。國人最常發生的大腸直腸癌大都發生於乙狀結腸及直腸位置，約占六五％，發生於降結腸的大腸直腸癌約占八至一○％，李前總統的肝彎處升結腸大腸癌占一五至二○％。

 

健檢發現嚴重貧血　

不同部位的大腸直腸癌症狀也不同。以國人常發生的右側大腸癌為例，患者通常會出現貧血、體重減輕，李前總統健檢時即發現有嚴重貧血情況，一般正常男性血紅素是十四g/dl，李前總統只有十一g/dl。左側大腸癌則會出現大便習慣改變、腹痛，直腸出血以致糞便有潛血反應；發生於直腸的直腸癌則會發生肛門出血、排便不順的情況。

大腸直腸癌已躍居國人癌症第二名，平均每四十八分鐘就有一人罹患大腸癌，根據行政院衛生署統計，九十七年度大腸癌發生人數為一萬一○○四人，每十萬人口中，就有四十三位男性、三十二位女性罹患大腸癌；其中五十歲以上者占八七％。

大腸直腸癌是現代人的文明病，不少名人深受其苦。前美國總統布希和雷根、史奴比漫畫作者舒茲、藝人康丁、楊烈、導演楊德昌、柯一正，以及高雄縣長楊秋興，都是大腸直腸癌受害者。馬偕醫院大腸直腸外科資深主治醫師許自齊表示，李前總統罹患大腸直腸癌位置與已故美國總統雷根都是右側大腸直腸癌。

 

油脂攝取多罹患率高

許自齊強調，絕大多數的大腸直腸癌發生在乙狀結腸及直腸處，因為此處容易堆積致癌物質，過去大腸直腸癌西方人罹患率高，近幾年來，國人罹患率年年升高，分析原因跟國人油脂攝取過量有極大關係。

根據研究，歐美國家平均油脂攝取量達四一％，國健局曾針對油脂攝取進行調查，發現台北市居民油脂攝取量直追歐美，達三九％。

為何油脂跟大腸直腸癌有關？許自齊解釋，很多人無肉不歡，肉裡含有大量的飽和脂肪酸，吃進肚子裡之後，會經由腸胃道消化吸收。沒有消化吸收的部分則會進入肝臟轉變成第一度膽汁酸，再經腸內厭氧細菌作用，形成第二度膽汁酸，會產生一些致癌化學物質，在腸黏膜生長。

許醫師進一步強調，世界上只有馬、天竺鼠、兔子與人有結腸帶，需要控制油脂，以免演變成大腸癌。然而除了人，其他動物都是草食性動物，既然人無法只吃樹皮草根，惟有減少脂肪量，才能降低體內致癌物的累積。除了大腸癌，乳癌、子宮內膜癌、攝護腺癌都可能是油脂過量引起的癌症。

 

哪些人該做檢查？

年滿50歲、肥胖者、潰瘍性結腸炎或克隆氏症等族群，也是大腸直腸癌的高危險群，最好每年接受糞便潛血檢查，每3～5年最好接受乙狀結腸鏡檢查。

高危險群病人如潰瘍性結腸炎患者，則建議每1～2年接受大腸鏡檢查，同時對可疑部位做切片。有家族性多發性息肉症候群的患者，10歲起每年接受乙狀結腸鏡檢查，直到40歲為止，40歲以後改為每3年做一次。

家中有一等親罹患大腸癌家族史者，罹患大腸癌的機會是一般民眾的2～5倍；故有大腸癌家族性史的民眾，有一位一等親的親屬罹患大腸癌時，從35～40歲起每年接受糞便潛血檢查及肛門直腸指檢，並且每3～5年接受乙狀結腸鏡檢查。

 

高齡直腸癌病人行手術治療的可行性分析

稿源 這裡

發佈者：李益

 時間：2011年9月16日 17:15

[摘要]  目的  分析高齡直腸癌病人行腹腔鏡下直腸癌根治術治療的可行性。方法  選擇2002年10月～2010年10月住院治療的72例高齡直腸癌病人的病歷資料，對其進行回顧性分析。結果  經手術治療的36例病人中，發生大面積腦梗死的1例，出現呼吸衰竭的1例，其餘病例治療效果滿意。結論  高齡直腸癌病人併發症多，手術風險大，腹腔鏡下直腸癌根治術不失為一種明智的選擇。
　　[關鍵字]  直腸癌；高齡病人；手術治療

　　直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次於胃和食道癌是大腸癌的最常見部分，絕大多數病人在40歲以上，男性較多見，是一種生活方式病。隨著生活水準的提高和人口老齡化，70歲以上高齡直腸癌病人也有增多趨勢[1-2]。高齡結直腸癌病人具有起病隱匿，症狀不典型，易誤診，就診時常較晚；並存病多，常並存心血管、呼吸系統及內分泌系統等疾病，增加了手術的風險性；生理功能減退，主要器官功能免疫力低下，由於疾病關係，常伴有貧血、低蛋白血症、不同程度的水電質紊亂等，對手術耐受力差等特點[3]。我們對2002年10月～2010年10月收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進行回顧性分析，現將結果報導如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  一般資料  選擇2002年10月～2010年10月間收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進行回顧性分析，男24例，女12例，年齡69～75歲，平均年齡70.1歲；其中直腸癌伴急性腸梗阻的12例，直腸癌伴肝轉移的4例，直腸癌伴肺氣腫的3例、肺心病的8例，直腸癌伴腎功能不全的4例，直腸癌伴腦梗死的4例，1例直腸癌伴心律失常，直腸腫瘤高位23例，低位元13例。
　　1.2  手術治療  直腸癌患者取截石位或平臥30°分腿位，通過腹腔鏡確定切除部位後，用超聲刀剪開患側側腹膜，游離直腸，首先顯露輸尿管，並加以保護，徹底切除直腸側韌帶，骶尾韌帶，切除直腸前系膜。腹腔鏡輔助游離直腸以後，先連續縫合關閉肛門，上至肛門上緣lcm，兩側至坐骨結節，下至尾骨尖，做一梭形切口，順直腸走行方向以腹腔鏡游離直腸與周圍組織至腫瘤上緣3cm處切除腫瘤。於左側臍與髂前上棘之間做一直徑約4cm圓形切口，拉出乙狀結腸行雙腔造瘺。
　　2  結果
　　經手術治療的36例病人中，發生大面積腦梗死的1例，出現呼吸衰竭的1例，其餘病例治療效果滿意。
　　3  討論
　　3.1  直腸癌防現狀
　　直腸癌包括直腸癌和結腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，在西方發達國家其發病率居惡性腫瘤第2位。隨著生活水準的提高、飲食習慣的改變，我國結直腸癌發病率也日漸增高。據預測，我國結直腸癌發病率與死亡率今後仍將逐步上升，且結直腸癌的治療效果不盡理想。
　　結直腸癌的病因學研究表明，其發生發展為內因（遺傳因素）和外因（飲食因素、生活方式）相互作用的結果。結直腸的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等），飲不潔水史、闌尾手術史和家庭腫瘤史等，目前尚難實施有效的病因預防。但大部分結直腸癌具有較明顯的癌前及癌症早期病變，從病理學研究表明，大多數結直腸癌的發生過程為正常黏膜經異常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤發展至癌。其中絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀及管狀腺瘤的癌變率分別為40％～45％、20％～30％、5％～9％，腺瘤是癌形成前的一個階段，從腺瘤發展到癌一般經5～15a或更長，這有利於結直腸癌早期和癌前期干預，阻滯癌腫的發生，為結直腸癌早期診斷和早期治療提供了可能[3]。
　　結直腸癌缺乏特異症狀，常見症狀並無結直腸癌特異性，因此臨床早期診斷比較困難，對於年齡大於40歲，具有以下1項者可作為結直腸癌高危人群：（1）糞便隱血試驗陽性；（2）一級親屬患結直腸癌史；（3）本人有癌症史和腸息肉史；（4）同時具有以下2項及2項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎史。對高危物件應作腸鏡檢查，腸鏡能直接觀察結直腸病灶情況，並取活檢作病理檢查確診，腸鏡是目前臨床診斷結直腸癌最可靠的方法。影像學檢查如結腸雙重氣鋇對比造影檢查，是利用間接或直接方法顯示結直腸病變部位，往往在腸鏡檢查不能耐受情況下選用。CT和磁共振檢查可用於腹內轉移病灶的診斷及術後復發病灶的檢測，對結直腸癌原發病灶的診斷價值有限。腸鏡檢查的另一優點是一旦鏡下發現腺瘤或息肉樣新生物，可於鏡下摘除息肉並作病檢以判別其良、惡性。手術治療是目前結直腸癌早期治療確切有效的方法。隨著結直腸癌發病率逐年上升，只有對高危人群早期檢查、早期有診斷、早期防治，才能減少結直腸癌的發病率和死亡率[4]。
　　3.2  直腸癌的治療情況 
　　現代基礎醫學的研究發現，直腸癌的主要轉移方式為淋巴轉移途徑有上方、側方及下方轉移；腹膜反折以上的直腸淋巴引流只有向上方轉移，腹膜反折以下的直腸淋巴引流也以向上方轉移為主，除非出現向上的淋巴管被癌細胞堵塞才可能出現側方及下方的逆行轉移，側方轉移見於侵出漿膜者。直腸壁內癌腫逆行擴散不超過3.0cm。這些基礎理論的研究為越來越多的低位或者超低位直腸癌病人提供了保留肛門的理論基礎，也就是說術前診斷距離肛門4.0～5.0cm的直腸癌病人，手術切除腫瘤後，病理證實遠端無殘留是完全可以保留肛門的[5]。隨著全直腸系膜切除（TME）技術在臨床工作中的應用以及一次性吻合器的發展，越來越多的病人既可以滿足腫瘤的根治性切除，又可以保留有功能的肛門，大大提高了生存期與生活品質。正是由於近代基礎醫學的飛速發展和手術技能的提高加之手術器械的合理使用，使傳統手術認為不能保留肛門的直腸癌病人80%以上免遭了失去肛門的不幸。也是由於對圍手術期應激狀態新的認知和營養支援、調理的合理運用使得高齡病人的就醫能力得到了極大地提高。
　　3.3  直腸癌的術前護理
　　(1)心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。(2)加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。儘量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易於消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。(3)充分的腸道準備，以增加手術的成功率與安全性。(4)術前3d給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術後感染。(5)術前3d給流質，術前1d禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。(6)術前1d根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。
　　3.4  直腸癌的術後護理
　　(1)觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。(2)術後禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復後可進食。飲食應循序漸進。(3)保持引流通暢，並遵醫囑定時沖洗引流管。(4)長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。(5)保持造瘺口周圍皮膚清潔乾燥，可塗用氧化鋅軟膏或紫草油。(6)作好人工肛門的護理。
　　3.5  直腸癌的預防
　　由於直腸癌的病因還不完全明確，所以至今還沒有特殊的預防辦法。下面列舉的預防措施，主要是為了減少癌變機會和早期發現病人、早期治療。⑴積極防治直腸息肉、肛瘺、肛裂、潰瘍性結腸炎及慢性腸道炎症的刺激；對多發性息肉、乳頭狀息肉，一旦診斷明確，應早期手術切除，以減少癌變機會。⑵飲食宜多樣化，養成良好的飲食習慣，不偏食，不挑食，不要長期食用高脂肪、高蛋白飲食，經常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對預防癌症有重要作用。⑶防止便秘，保持大便通暢。⑷高度重視定期的防癌普查工作，隨時注意自我檢查，提高警惕性，發現“警戒信號”後，及時進行診治，做到早發現、早治療，以提高直腸癌的生存率[6]。

 

 

手術時間對高齡高危結腸直腸癌患者的影響

手術時間對高齡高危結腸直腸癌患者的影響

 

河南省腫瘤醫院普外科  王剛成  發表於：2011-03-20 21:51

    關鍵字：結直腸癌;  高齡患者；手術時間；應激反應

　

摘要：

我們認為，手術時間對高齡患者的預後及恢復有著極其重要的影響，然而目前國內外對手術時間與高齡患者預後及恢復的相關性未予足夠重視，對此進行的研究也較少。我們通過臨床工作中高齡患者不同手術時間以及相應預後的臨床指標作對比研究，來綜合評估手術時間對高齡大腸癌患者的影響，為廣大同仁提供臨床依據，增強高齡大腸癌患者的手術安全性。

 

討論：

由於經濟的快速發展，人民生活水準的提高，大腸癌患者日益增多。對大腸癌的治療目前採用綜合治療，其中手術是最主要的治療方法。隨著我國人口進入老齡化，高齡患者在大腸癌患者中的比例日益增高，由於患者對生活品質的要求也日益增高，許多高齡患者要求手術治療。但是，由於這些患者年齡較大，不同程度的存在生理功能衰退，重要臟器功能不全，或合併其他疾病，對麻醉和手術的耐受性降低，風險性增大。

 

對於大腸癌，由於其生理解剖結構的特殊性，以及不同的手術理念和技術，結直腸癌手術時間差別較大。通過大量病案觀察，我們發現手術時間的長短是影響患者術後康復的關鍵因素。部分患者理論上似乎難以忍耐手術創傷，由於手術時間大大縮短，病人術後併發症少，康復快。由於臨床大量康復觀察指標難以準確記錄，我們僅記錄分析患者體溫，平均心率，腸道恢復情況及自主下床時間及患者術前術後血清CRP濃度變化。從現有臨床觀察指標顯示：A組(手術時間<40分鐘)患者體溫及七天內所測平均心率均低於B組(手術時間≥40分鐘)，具有統計學差別；A組腸道恢復情況及自主下床時間早於B組，兩組相比較，具有統計學意義。

 

急性期反應時,腫瘤壞死因數(TNF)、IL-1等細胞因數和某些激素遞質作用於肝臟,肝細胞蛋白合成模式發生重排,因而造成急性期反應蛋白(APP)血漿濃度的異常。其中。CRP反應最為明顯,常作為創傷反應後傷情的觀測指標,也是反映炎症的非特異性標誌物。C 反應蛋白的水準與感染程度和( 或) 組織損傷程度有密切關係, 並且它不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血症、妊娠等諸多因素的影響, 甚至不受體溫影響, 因而它要優於其他急性期的反應物質。細胞因數IL-1、IL-6、TNF等在創傷應激反應中扮演重要的角色,參與免疫調節、炎症反應等。刺激B細胞增殖,誘導其終末細胞分化成免疫蛋白分泌細胞,能促進T細胞活化。

另外, IL-1可引起急性期反應蛋白增高,誘導發熱,參與機體炎症反應的病理生理過程。血漿IL-1水準能直接反映外科創傷的嚴重程度。本研究表明,CRP、IL-1血漿濃度在兩組手術後明顯增高(P<0. 05),而且增高的幅度隨手術時間的延長而增加。

術後A組患者CRP、IL -1兩個指標水準升高與體溫變化有一定的關係,反映了術後急性期的炎症反應。術後B組患者自主下床時間，術後胃腸功能的恢復晚於A組，說明手術時間的延長，術後應激激素水準的升高，導致體內血糖、細胞因數、急性期反應蛋白、免疫功能等發生劇烈變化，形成創傷應激的網路反應。以上可以看出,手術時間的延長確實對機體的應激反應產生了一定的影響 。臨床上,儘量縮短手術時間對減輕術後炎症反應和減少術後併發感染幾率是有積極意義的,特別是對有糖尿病、年老體弱、營養狀況差、術中消化液污染腹腔或切口等感染因素存在的患者,手術時間明顯延長將會增加術後感染的危險性。

 

目前，仍有不少外科醫生並未意識到縮短手術時間對高齡高危患者的重要意義，僅僅強調小切口或者術中強調過分止血及過分追求精細操作犧牲手術時間來減少創傷，筆者認為值得商榷，那樣可能會有一個相對完美的手術過程，但可能付出患者更大痛苦或生命為代價。當然，強調縮短手術時間是並不是單一追求快速手術而是在相對保證手術品質的基礎來實現的。

 

因此，臨床上對於高齡高危結直腸癌患者，除了要有嫺熟的外科操作技術，首先要有儘量縮短手術時間的理念，延長每一分鐘手術時間對有心腦血管疾病，糖尿病、年老體弱、營養狀況差等感染因素存在的患者可能都有致命危險。術前備好各種應用物品，術者思想充分準備，術中醫生，麻醉，護理配合默契，合理統籌安排，在保證手術品質的基礎上，應強調調動一切可能縮短手術時間的積極因素。本科臨床實踐證實，相當部分高齡高危結直腸癌患者，手術可在20分鐘內完成，患者術後康復快。

 

通過控制高齡大腸癌患者手術時間，觀察不同手術時間的患者的相應的臨床康復指標，研究手術時間對高齡患者術後康復的具體影響程度，以揭示手術時間的縮短是促使高齡大腸癌患者快速康復的首要因素。為廣大同仁提供臨床依據，增強高齡大腸癌患者的手術安全性，使更多的高齡大腸癌患者得到手術治療，提高生活品質。同時也為其他疾病的高齡患者的手術治療提供臨床依據。

 

 

 

 

高齡大腸癌206例外科治療體會

 

【關鍵字】  ,結直腸腫瘤；老年人；治療學

　　［摘要］  目的  探討70歲以上高齡大腸癌的臨床特點及外科治療原則。方法  回顧性分析206例經手術和病理證實的70歲以上高齡大腸癌患者臨床資料。結果  本組患者男97例，女109例，年齡70～91歲，平均77.2歲。腫瘤部位：結腸114例，直腸92例。組織病理學分類：管狀及乳頭狀腺癌172例（83.5%），黏液腺癌19例，印戒細胞癌11例，未分化癌7例。全組高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。所有患者均行手術治療（33例因併發結直腸梗阻而行急症手術），其中151例（73.3％）屬根治性切除，41例姑息性切除，11例僅永久性結腸造口術，3例剖腹探查加腫瘤活檢術。總切除率為94.2％。無手術死亡病例。獲隨訪199例（96.6%）。總的2年和5年生存率分別為93.2%和53.6%。結論  對高齡大腸癌患者應採取個體化治療方案，原則是盡可能行腫瘤根治性切除，預防或解除梗阻，以提高患者生活品質和生存率。

    ［關鍵字］  結直腸腫瘤；老年人；治療學

     

    大腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近20年來大腸癌發病率逐年上升,其中高齡患者(＞70歲)約占15%。本文回顧性分析我院和瑞金醫院外科1999年6月～2004年5月經手術治療和組織病理學證實的206例高齡大腸癌患者的臨床資料，探討其臨床特點及外科治療原則，現報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  全組206例大腸癌均經手術和病理證實，男97例，女109例，年齡70～91歲，平均77.2歲。入院前未及時就診62例，被誤診12例。164例(79.6%)術前存在合併症，其中合併心腦血管系統疾病93例，呼吸系統疾病68例，糖尿病42例，貧血和（或）低蛋白血症56例，同時有兩種或兩種以上合併症的患者55例（33.5%），僅42例（20.4%）術前無明顯合併症。

腫瘤部位：結腸114例（其中盲腸33例、升結腸及肝曲18例、橫結腸12例、降結腸及脾曲15例、乙結腸36例），直腸92例。

組織病理學分類：管狀腺癌156例（75.7%），乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌19例，印戒細胞癌8例，未分化癌7例（見表1）。

全組高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。表1  206例大腸癌病理組織學分型

    1.2  方法 

所有患者均行手術治療（33例因併發結直腸梗阻而行急症手術），206例中151例（73.3％）屬根治性切除，41例姑息性切除，11例僅永久性結腸造口術，3例因肝和（或）腹腔內廣泛轉移僅剖腹探查加腫瘤活檢術，手術方式見表2。

    1.3  結果 

總切除率為94.2％。無手術死亡病例。147例（71.4%）出現術後併發症共192例次，其中122例（83.0%）為術前存在合併症者，同時有兩種或兩種以上術後併發症的患者為35例（23.8%），術後併發症多為肺部感染、切口感染、尿瀦留和（或）尿路感染，其次為心律失常、心力衰竭、腦血管意外等，吻合口瘺少見。

獲隨訪199例（96.6%），總的2年生存率96.5%(192/199)，5年生存率53.8%（107/199），14例隨訪＜2年仍健在。表2  206例大腸癌手術方式

注：*包括盲、升結腸2例、橫結腸1例、降結腸1例、乙狀結腸3例、直腸4例；**包括升結腸1例、乙狀結腸1例、直腸1例

    2  討論

    隨著人們生活水準的提高、壽命的延長，70歲以上高齡大腸癌患者逐年增多。本組共206例，占同期大腸癌檢出總數的16.8%。高齡大腸癌患者與青壯年患者相比具有某些固有的臨床及治療特點。

    2.1  高齡大腸癌的臨床特點 

（1）病程長，偏晚期或晚期病例較多：高齡患者由於各臟器生理功能逐漸衰退，反應遲鈍，患病後症狀一般輕微，常不及時就診，待確診時往往病情已屬偏晚期或晚期。本組62例在出現排便習慣改變和少量便血1年左右才就診獲得診斷和治療，因此Dukes分期C、D期者分別占49.5％和15.5%。

（2）分化良好的高、中分化腺癌多：本組高、中分化腺癌154例，占74.8％。雖腫瘤偏晚期較多，但遠處轉移率不高，仍有73.3％腫瘤可獲根治。

（3）癌腫引起結腸梗阻者比例較高：本組33例（16%）因併發結直腸梗阻而需行急症手術治療。眾所周知，一旦發生腸梗阻就會增加手術風險和術後併發症的發生，並且會降低根治性切除率、增高術後復發和轉移的發生率。

（4）術前合併症及術後併發症多：高齡患者術前合併症和術後併發症較中青年明顯增多：本組164例(79.6%)術前存在合併症，其中55例（33.5%）同時有兩種或兩種以上合併症。

術後發生肺部感染、切口感染、尿瀦留和（或）尿路感染、心律失常、心力衰竭、腦血管意外等併發症的147例中122例（83.0%）為術前存在合併症者。而合併症的存在，會降低患者的抵抗力和免疫力及對手術創傷的應激能力，故易發生各種術後併發症,大大增加了手術危險性。因此高齡大腸癌患者手術病殘率及死亡率均較年輕者高［1］。

    2.2  高齡大腸癌的治療原則 

對高齡大腸癌患者應以全身狀況和局部病變情況為依據採取個體化的治療方案，原則上盡可能行腫瘤根治性切除，除廣泛轉移或不能耐受手術外，均應行手術治療，術前應積極控制併發症，術後重視併發症防治。

Takeuchi等亦認為對高齡大腸癌患者不能因為年齡因素而放棄手術，儘管圍手術期手術風險很高［2］。本組在術前積極控制合併症後腫瘤總切除率高達94.2％，根治性切除率為73.3％，且無手術死亡，總的2年生存率和5年生存率分別為93.2%和53.6%，療效令人滿意，與Chiappa等報導的結果相似［3］。

    2.2.1   手術方式的選擇 

筆者認為對無明顯合併症或合併症得到積極控制的高齡患者應盡可能行腫瘤根治性切除術，包括聯合臟器切除；對腫瘤無法根治而可切除者應積極爭取切除，預防或解除梗阻；對腫瘤不能切除者應行梗阻近端腸造口或捷徑術以延長患者生命，提高生活品質；對有較嚴重心肺等臟器合併症者，亦可採用分期手術。

    2.2.2   術前合併症的控制 

隨著麻醉、手術、術後監護措施、技術及設備等的改進，高齡大腸癌的手術適應證亦相應放寬。筆者認為高度重視高齡大腸癌患者的術前準備及處理，包括術前全面體格檢查，詳細瞭解病情及各主要臟器功能狀況，有效地治療合併症，必要時請專科醫師共同處理，儘早糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、貧血及低蛋白血症等，正確評估患者手術耐受性，合理選擇手術時機及手術方式，有望提高手術治癒率，減少術後併發症及降低手術死亡率。

    2.2.3   術後併發症的防治 

高齡大腸癌患者術後併發症發生率較高，本組147例（71.4%）出現術後併發症共192例次，其中122例（83.0%）為術前存在合併症者，同時有兩種或兩種以上術後併發症的患者為35例（23.8%）。

因此筆者認為，除術前積極治療合併症外，術後高度重視營養支持等防治措施是降低術後併發症及手術死亡率的關鍵。術後常規心電監護，應用抗心絞痛藥物及營養心肌藥，預防心血管疾病的發生，同時予以吸氧，應用支氣管擴張劑，霧化吸入黏痰稀釋劑，保持氣道濕潤，預防肺部感染。注意保持引流管通暢並觀察引流液的質和量。

估計留置導尿管時間較長者每日行膀胱沖洗，預防泌尿系統感染。

定時翻身，防止褥瘡形成。

應用腹帶包紮減輕腹部傷口張力，延遲拆線，防止切口裂開。

術後禁食期間，要繼續維持水、電解質、酸堿平衡；常規使用TPN，滿足患者的營養需求，並彌補術後高代謝造成的能量損失，使患者維持良好的營養狀態，提高機體抵抗力和組織再生能力，促進傷口癒合，並可適量輸入白蛋白，必要時輸入血漿和（或）全血。

以上均是高齡大腸癌患者安全渡過圍手術期的極有效措施。

近年來，隨著外科微創技術的發展，腹腔鏡在大腸癌手術中的應用日益增多，其對高齡大腸癌患者亦是安全的，且術後腸功能恢復快、恢復飲食快、住院時間短、心肺併發症少，更有利於高齡大腸癌患者術後的康復［4～6］。

    綜上所述，對高齡大腸癌患者應採取合適的個體化治療原則，積極控制手術前後合併症及併發症，盡可能行腫瘤根治性切除，預防或解除梗阻，以提高患者生活品質和生存率。

 

大腸癌之標靶治療

所謂的「標靶治療」，是利用癌細胞中某些正常細胞缺乏的特殊構造，鎖定這些目標，用專一性的藥物攻擊，來達到攻擊並阻斷腫瘤生長的目的，例如：切斷生長訊息、阻止新血管生成或是雙管齊下，來達到治療效果。通常這些治療的毒性，不會像過去的細胞毒性治療法一樣高，因此病人能進行較長時間的治療，目前可使用的藥物有： Bevacizumab（Avastin癌思停） 和 Cetuximab（Erbitux爾必得舒） 。

 

化學治療	標靶治療
攻擊全身快速分裂的細胞，包括癌細胞及正常的血球、腸道黏膜及頭髮‧‧‧ 等，都會受攻擊	能選擇性的瞄準具被攻擊標的的癌細胞，正常細胞的受損較小

‧癌思停(Bevacizumab, Avastin): 抗血管新生抗體藥劑：anti-VEGF

癌細胞會有一血管新生的特性，其目的在於向宿主吸收養份，並可透過新生的血管轉移至其他部位。目前已經知道癌細胞的血管新生牽涉到多種細胞激素的分泌，其中血管內皮細胞生長因子( vascular endothelial growth factor，簡稱 VEGF)為最主要的調控因子。研究發現VEGF在多種腫瘤，如腦瘤、肺癌、乳癌、結直腸癌及泌尿道腫瘤等均有過度表現的現象。若能有效抑制癌細胞的血管新生，應可壓制癌細胞的生長，並減少轉移的現象。癌思停(Avastin)它是利用基因工程的方式做成的對抗VEGF的單株抗體。它可以有效的降低病人血中VEGF的濃度，以抑制多種癌細胞的生長，而且和化學治療合用有加乘效果。

Avastin抑制血管新生作用，使腫瘤無法得到營養的供應

‧爾必得舒(Cetuximab, Erbitux): 細胞表面接受體抗體藥劑：anti-EGFR

上皮生長因子是一種位於細胞膜表面的蛋白質，屬於酪胺酸激脢（receptor tyrosine kinase）家族的一員，可以將細胞外導致癌細胞生長、繁殖、以及抗凋亡的訊號傳遞到細胞內。因為大腸癌細胞會製造上皮生長因子來刺激癌細胞生長，而爾必得舒(Cetuximab)是一種單株抗體，可以專一性地阻斷EGFR，進而抑制大腸癌細胞的生長，並增強大腸癌細胞對化學治療藥物的敏感性。




 

Bevacizumab Cetuximab

英文名稱 Bevacizumab 商品名 Avastin Injection 名稱 癌思停注射劑 作用 抑制血管新生，抑制腫瘤滋養血管，進而抑制癌細胞生長。 藥物仿單適應症 與含有irinotecan/5-fluorouracil/leucovorin或5-fluorouracil/ leucovorin的化學療法合併使用，可以作為轉移性大腸或直腸癌患者的第一線治療。 健保給付規定 尚未有健保給付。 常見副作用 胃腸穿孔、出血、動脈血栓栓塞、腫瘤相關的出血、高血壓、及其他不良反應為無力、腹瀉、噁心及其他未註明之疼痛。 使用注意事項 轉移性大腸或直腸癌患者在使用Avastin及化學療法時，發生胃 腸穿孔的危險性較高,發生胃腸穿孔的患者應永久停止使用 Avastin。 Avastin可能會對傷口癒合過程產生不利的影響,應於重大手術後 至少28天或手術傷口完全癒合後再開始進行Avastin的治療,對於 Avastin治療期間出現傷口癒合併發症的患者，應等到傷口完全 癒合後再行使用,進行選擇性手術時，應先暫停Avastin的治療。 轉移性大腸或直腸癌患者發生腫瘤相關出血的危險性較高。在 Avastin治療期間出現3級或4級出血的患者應永久停用Avastin。 在5個臨床試驗中，接受Avastin合併化學療法的患者其腦血管意 外、短暫性腦缺血發作（TIA）及心肌梗塞（MI）等動脈血栓 栓塞事件的發生率比單獨使用化學療法的患者高,若發生動脈血 栓栓塞事件的患者應永久停用Avastin。有動脈血栓栓塞病史或 年齡超過65歲的患者在Avastin治療期間發生動脈血栓栓塞的危 險性會增加。曾發生過動脈血栓栓塞且年齡超過65歲的患者接 受Avastin合併化學療法的危險性較高，以Avastin治療這些患者時 應小心謹慎。 懷孕期間不應使用Avastin。建議有生育能力的女性在Avastin治療 期間應採取適當的避孕措施，建議避孕措施,應持續至接受最後 一劑Avastin後6個月以上。

英文名稱 Cetuximab 商品名 Erbitux 名稱 爾必得舒注射液 作用 為上皮生長因子受體（EGFR）之抑制劑，可抑制癌細胞生長、 轉移及血管增生，並促進癌細胞之凋亡。 藥物仿單適應症 Erbitux 與 irinotecan合併使用，治療經內含irinotecan 之細胞毒性治療失敗且具有表皮生長因子受體表現型的轉移性直腸結腸癌的病患。 Erbitux與放射線療法合併使用，治療局部晚期之口腔癌,下咽癌及喉癌患者。 健保給付規定 cetuximab 與 irinotecan 合併使用，治療已接受過含5-fluorouracil (5-FU)、irinotecan 及oxaliplatin 二線以上之細胞毒性治療失敗且具有表皮生長因子受體(EGFR)表現型的轉移性直腸結腸癌的病患。 需經事前審查核准後使用，每次申請事前審查之療程以9 週為限，再次申請必頇提出客觀證據（如：影像學）證實無惡化，才可繼續使用。使用總療程以18 週為上限。 常見副作用 不舒服、發燒、頭痛、痤瘡樣紅疹 使用注意事項 陽光會惡化皮膚症狀，用藥期間儘量避免暴露在太陽下。 輸注過程中，約有3%患者會發生嚴重的輸注反應，如急性呼吸 道收縮、支氣管痙攣、蕁麻疹及低血壓等症狀，將近90%的患者 發生在第一次輸注的時候，需要立刻停藥並急救處理。可事先 在輸注前給予抗組織胺或類固醇預防，並在輸注期間及輸注結 束後一小時內嚴密監控生理反應變化。 易有低血鎂，容易出現感覺異常疲倦等現象，可定期檢查血中 鎂離子濃度，若發現濃度偏低，應該適當補充鎂製劑，隨後即 可改善。

 

結直腸癌照護網：http://www.crctw.org/crctw_web/QA_&xargs=0&pstart=1&b=11