【關鍵字】 ,結直腸腫瘤；老年人；治療學
［摘要］ 目的 探討70歲以上高齡大腸癌的臨床特點及外科治療原則。方法 回顧性分析206例經手術和病理證實的70歲以上高齡大腸癌患者臨床資料。結果 本組患者男97例，女109例，年齡70～91歲，平均77.2歲。腫瘤部位：結腸114例，直腸92例。組織病理學分類：管狀及乳頭狀腺癌172例（83.5%），黏液腺癌19例，印戒細胞癌11例，未分化癌7例。全組高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。所有患者均行手術治療（33例因併發結直腸梗阻而行急症手術），其中151例（73.3％）屬根治性切除，41例姑息性切除，11例僅永久性結腸造口術，3例剖腹探查加腫瘤活檢術。總切除率為94.2％。無手術死亡病例。獲隨訪199例（96.6%）。總的2年和5年生存率分別為93.2%和53.6%。結論 對高齡大腸癌患者應採取個體化治療方案，原則是盡可能行腫瘤根治性切除，預防或解除梗阻，以提高患者生活品質和生存率。
［關鍵字］ 結直腸腫瘤；老年人；治療學
大腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近20年來大腸癌發病率逐年上升,其中高齡患者(＞70歲)約占15%。本文回顧性分析我院和瑞金醫院外科1999年6月～2004年5月經手術治療和組織病理學證實的206例高齡大腸癌患者的臨床資料，探討其臨床特點及外科治療原則，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 全組206例大腸癌均經手術和病理證實，男97例，女109例，年齡70～91歲，平均77.2歲。入院前未及時就診62例，被誤診12例。164例(79.6%)術前存在合併症，其中合併心腦血管系統疾病93例，呼吸系統疾病68例，糖尿病42例，貧血和（或）低蛋白血症56例，同時有兩種或兩種以上合併症的患者55例（33.5%），僅42例（20.4%）術前無明顯合併症。
腫瘤部位：結腸114例（其中盲腸33例、升結腸及肝曲18例、橫結腸12例、降結腸及脾曲15例、乙結腸36例），直腸92例。
組織病理學分類：管狀腺癌156例（75.7%），乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌19例，印戒細胞癌8例，未分化癌7例（見表1）。
全組高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。表1 206例大腸癌病理組織學分型
1.2 方法
所有患者均行手術治療（33例因併發結直腸梗阻而行急症手術），206例中151例（73.3％）屬根治性切除，41例姑息性切除，11例僅永久性結腸造口術，3例因肝和（或）腹腔內廣泛轉移僅剖腹探查加腫瘤活檢術，手術方式見表2。
1.3 結果
總切除率為94.2％。無手術死亡病例。147例（71.4%）出現術後併發症共192例次，其中122例（83.0%）為術前存在合併症者，同時有兩種或兩種以上術後併發症的患者為35例（23.8%），術後併發症多為肺部感染、切口感染、尿瀦留和（或）尿路感染，其次為心律失常、心力衰竭、腦血管意外等，吻合口瘺少見。
獲隨訪199例（96.6%），總的2年生存率96.5%(192/199)，5年生存率53.8%（107/199），14例隨訪＜2年仍健在。表2 206例大腸癌手術方式
注：*包括盲、升結腸2例、橫結腸1例、降結腸1例、乙狀結腸3例、直腸4例；**包括升結腸1例、乙狀結腸1例、直腸1例
2 討論
隨著人們生活水準的提高、壽命的延長，70歲以上高齡大腸癌患者逐年增多。本組共206例，占同期大腸癌檢出總數的16.8%。高齡大腸癌患者與青壯年患者相比具有某些固有的臨床及治療特點。
2.1 高齡大腸癌的臨床特點
（1）病程長，偏晚期或晚期病例較多：高齡患者由於各臟器生理功能逐漸衰退，反應遲鈍，患病後症狀一般輕微，常不及時就診，待確診時往往病情已屬偏晚期或晚期。本組62例在出現排便習慣改變和少量便血1年左右才就診獲得診斷和治療，因此Dukes分期C、D期者分別占49.5％和15.5%。
（2）分化良好的高、中分化腺癌多：本組高、中分化腺癌154例，占74.8％。雖腫瘤偏晚期較多，但遠處轉移率不高，仍有73.3％腫瘤可獲根治。
（3）癌腫引起結腸梗阻者比例較高：本組33例（16%）因併發結直腸梗阻而需行急症手術治療。眾所周知，一旦發生腸梗阻就會增加手術風險和術後併發症的發生，並且會降低根治性切除率、增高術後復發和轉移的發生率。
（4）術前合併症及術後併發症多：高齡患者術前合併症和術後併發症較中青年明顯增多：本組164例(79.6%)術前存在合併症，其中55例（33.5%）同時有兩種或兩種以上合併症。
術後發生肺部感染、切口感染、尿瀦留和（或）尿路感染、心律失常、心力衰竭、腦血管意外等併發症的147例中122例（83.0%）為術前存在合併症者。而合併症的存在，會降低患者的抵抗力和免疫力及對手術創傷的應激能力，故易發生各種術後併發症,大大增加了手術危險性。因此高齡大腸癌患者手術病殘率及死亡率均較年輕者高［1］。
2.2 高齡大腸癌的治療原則
對高齡大腸癌患者應以全身狀況和局部病變情況為依據採取個體化的治療方案，原則上盡可能行腫瘤根治性切除，除廣泛轉移或不能耐受手術外，均應行手術治療，術前應積極控制併發症，術後重視併發症防治。
Takeuchi等亦認為對高齡大腸癌患者不能因為年齡因素而放棄手術，儘管圍手術期手術風險很高［2］。本組在術前積極控制合併症後腫瘤總切除率高達94.2％，根治性切除率為73.3％，且無手術死亡，總的2年生存率和5年生存率分別為93.2%和53.6%，療效令人滿意，與Chiappa等報導的結果相似［3］。
2.2.1 手術方式的選擇
筆者認為對無明顯合併症或合併症得到積極控制的高齡患者應盡可能行腫瘤根治性切除術，包括聯合臟器切除；對腫瘤無法根治而可切除者應積極爭取切除，預防或解除梗阻；對腫瘤不能切除者應行梗阻近端腸造口或捷徑術以延長患者生命，提高生活品質；對有較嚴重心肺等臟器合併症者，亦可採用分期手術。
2.2.2 術前合併症的控制
隨著麻醉、手術、術後監護措施、技術及設備等的改進，高齡大腸癌的手術適應證亦相應放寬。筆者認為高度重視高齡大腸癌患者的術前準備及處理，包括術前全面體格檢查，詳細瞭解病情及各主要臟器功能狀況，有效地治療合併症，必要時請專科醫師共同處理，儘早糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、貧血及低蛋白血症等，正確評估患者手術耐受性，合理選擇手術時機及手術方式，有望提高手術治癒率，減少術後併發症及降低手術死亡率。
2.2.3 術後併發症的防治
高齡大腸癌患者術後併發症發生率較高，本組147例（71.4%）出現術後併發症共192例次，其中122例（83.0%）為術前存在合併症者，同時有兩種或兩種以上術後併發症的患者為35例（23.8%）。
因此筆者認為，除術前積極治療合併症外，術後高度重視營養支持等防治措施是降低術後併發症及手術死亡率的關鍵。術後常規心電監護，應用抗心絞痛藥物及營養心肌藥，預防心血管疾病的發生，同時予以吸氧，應用支氣管擴張劑，霧化吸入黏痰稀釋劑，保持氣道濕潤，預防肺部感染。注意保持引流管通暢並觀察引流液的質和量。
估計留置導尿管時間較長者每日行膀胱沖洗，預防泌尿系統感染。
定時翻身，防止褥瘡形成。
應用腹帶包紮減輕腹部傷口張力，延遲拆線，防止切口裂開。
術後禁食期間，要繼續維持水、電解質、酸堿平衡；常規使用TPN，滿足患者的營養需求，並彌補術後高代謝造成的能量損失，使患者維持良好的營養狀態，提高機體抵抗力和組織再生能力，促進傷口癒合，並可適量輸入白蛋白，必要時輸入血漿和（或）全血。
以上均是高齡大腸癌患者安全渡過圍手術期的極有效措施。
近年來，隨著外科微創技術的發展，腹腔鏡在大腸癌手術中的應用日益增多，其對高齡大腸癌患者亦是安全的，且術後腸功能恢復快、恢復飲食快、住院時間短、心肺併發症少，更有利於高齡大腸癌患者術後的康復［4～6］。
綜上所述，對高齡大腸癌患者應採取合適的個體化治療原則，積極控制手術前後合併症及併發症，盡可能行腫瘤根治性切除，預防或解除梗阻，以提高患者生活品質和生存率。
