手術時間對高齡高危結腸直腸癌患者的影響

手術時間對高齡高危結腸直腸癌患者的影響

 

河南省腫瘤醫院普外科  王剛成  發表於：2011-03-20 21:51

    關鍵字：結直腸癌;  高齡患者；手術時間；應激反應

　

摘要：

我們認為，手術時間對高齡患者的預後及恢復有著極其重要的影響，然而目前國內外對手術時間與高齡患者預後及恢復的相關性未予足夠重視，對此進行的研究也較少。我們通過臨床工作中高齡患者不同手術時間以及相應預後的臨床指標作對比研究，來綜合評估手術時間對高齡大腸癌患者的影響，為廣大同仁提供臨床依據，增強高齡大腸癌患者的手術安全性。

 

討論：

由於經濟的快速發展，人民生活水準的提高，大腸癌患者日益增多。對大腸癌的治療目前採用綜合治療，其中手術是最主要的治療方法。隨著我國人口進入老齡化，高齡患者在大腸癌患者中的比例日益增高，由於患者對生活品質的要求也日益增高，許多高齡患者要求手術治療。但是，由於這些患者年齡較大，不同程度的存在生理功能衰退，重要臟器功能不全，或合併其他疾病，對麻醉和手術的耐受性降低，風險性增大。

 

對於大腸癌，由於其生理解剖結構的特殊性，以及不同的手術理念和技術，結直腸癌手術時間差別較大。通過大量病案觀察，我們發現手術時間的長短是影響患者術後康復的關鍵因素。部分患者理論上似乎難以忍耐手術創傷，由於手術時間大大縮短，病人術後併發症少，康復快。由於臨床大量康復觀察指標難以準確記錄，我們僅記錄分析患者體溫，平均心率，腸道恢復情況及自主下床時間及患者術前術後血清CRP濃度變化。從現有臨床觀察指標顯示：A組(手術時間<40分鐘)患者體溫及七天內所測平均心率均低於B組(手術時間≥40分鐘)，具有統計學差別；A組腸道恢復情況及自主下床時間早於B組，兩組相比較，具有統計學意義。

 

急性期反應時,腫瘤壞死因數(TNF)、IL-1等細胞因數和某些激素遞質作用於肝臟,肝細胞蛋白合成模式發生重排,因而造成急性期反應蛋白(APP)血漿濃度的異常。其中。CRP反應最為明顯,常作為創傷反應後傷情的觀測指標,也是反映炎症的非特異性標誌物。C 反應蛋白的水準與感染程度和( 或) 組織損傷程度有密切關係, 並且它不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血症、妊娠等諸多因素的影響, 甚至不受體溫影響, 因而它要優於其他急性期的反應物質。細胞因數IL-1、IL-6、TNF等在創傷應激反應中扮演重要的角色,參與免疫調節、炎症反應等。刺激B細胞增殖,誘導其終末細胞分化成免疫蛋白分泌細胞,能促進T細胞活化。

另外, IL-1可引起急性期反應蛋白增高,誘導發熱,參與機體炎症反應的病理生理過程。血漿IL-1水準能直接反映外科創傷的嚴重程度。本研究表明,CRP、IL-1血漿濃度在兩組手術後明顯增高(P<0. 05),而且增高的幅度隨手術時間的延長而增加。

術後A組患者CRP、IL -1兩個指標水準升高與體溫變化有一定的關係,反映了術後急性期的炎症反應。術後B組患者自主下床時間，術後胃腸功能的恢復晚於A組，說明手術時間的延長，術後應激激素水準的升高，導致體內血糖、細胞因數、急性期反應蛋白、免疫功能等發生劇烈變化，形成創傷應激的網路反應。以上可以看出,手術時間的延長確實對機體的應激反應產生了一定的影響 。臨床上,儘量縮短手術時間對減輕術後炎症反應和減少術後併發感染幾率是有積極意義的,特別是對有糖尿病、年老體弱、營養狀況差、術中消化液污染腹腔或切口等感染因素存在的患者,手術時間明顯延長將會增加術後感染的危險性。

 

目前，仍有不少外科醫生並未意識到縮短手術時間對高齡高危患者的重要意義，僅僅強調小切口或者術中強調過分止血及過分追求精細操作犧牲手術時間來減少創傷，筆者認為值得商榷，那樣可能會有一個相對完美的手術過程，但可能付出患者更大痛苦或生命為代價。當然，強調縮短手術時間是並不是單一追求快速手術而是在相對保證手術品質的基礎來實現的。

 

因此，臨床上對於高齡高危結直腸癌患者，除了要有嫺熟的外科操作技術，首先要有儘量縮短手術時間的理念，延長每一分鐘手術時間對有心腦血管疾病，糖尿病、年老體弱、營養狀況差等感染因素存在的患者可能都有致命危險。術前備好各種應用物品，術者思想充分準備，術中醫生，麻醉，護理配合默契，合理統籌安排，在保證手術品質的基礎上，應強調調動一切可能縮短手術時間的積極因素。本科臨床實踐證實，相當部分高齡高危結直腸癌患者，手術可在20分鐘內完成，患者術後康復快。

 

通過控制高齡大腸癌患者手術時間，觀察不同手術時間的患者的相應的臨床康復指標，研究手術時間對高齡患者術後康復的具體影響程度，以揭示手術時間的縮短是促使高齡大腸癌患者快速康復的首要因素。為廣大同仁提供臨床依據，增強高齡大腸癌患者的手術安全性，使更多的高齡大腸癌患者得到手術治療，提高生活品質。同時也為其他疾病的高齡患者的手術治療提供臨床依據。